Srážení krve

Srážení krve (hemostáza) je velice složitý děj, který je složen z několik vzájemně provázaných procesů. Jedná se o jednu ze základních funkcí krve, která má za cíl zabránit úniku krve mimo soustavu krevních cév. Do procesu srážení krve můžeme zahrnout reakci krevních cév (vasokonstrikci), funkci krevních destiček a koagulační kaskádu.

 

Schéma - velmi zjednodušeně znázorněný vznik definitivního trombu

 

Reakce krevních cév

V rámci srážení krve je hlavní funkcí krevních cév lokální vasokonstrikce, tj. jejich zúžení. Vasokonstrikce je zajištěna hladkou svalovinou cévy a ovlivňuje jí řada faktorů. Mezi ně patří lokální sympatikus a řada sloučenin uvolňovaných krevními destičkami (zejména ADP, serotonin a tromboxan A2).

 

Funkce krevních destiček

Trombocyty v případě poškození cévy přilnou k její stěně (adheze), prochází aktivací a souběžně se začínají shlukovat (agregace). Pro adhezi má význam von Willebrandův faktor (vWf) a pro aktivaci například trombin, ADP a faktor aktivující destičky. Na agregaci se podílí např. fibrinogen a tromboxan A2. Více informací o těchto jevech najdete v textu o trombocytech. Trombocyty jsou schopné vytvořit primární trombus (primární zátka), která je následně zpevněna díky koagulační kaskádě.

 

Koagulační kaskáda

Koagulační kaskáda je dosti složitá soustava zajištěná celkem třinácti proteiny (dříve se mluvilo o 12 proteinech) značenými římskými čísly (I-XIII). Tyto proteiny označujeme jako koagulační faktory. Vyskytují se volně v krvi a některé z nich jsou přítomny uvnitř granul v cytoplazmě trombocytů.

Pozn.: Tvorba faktorů II, VII, IX a X je závislá na přítomnosti vitaminu K a aktivace některých faktorů koagulační kaskády je závislá na přítomnosti iontů vápníku (Ca²⁺).

Zmíněné koagulační faktory jsou za normálních okolností v neaktivním stavu a postupně se vzájemně aktivují. Existují dvě základní cesty koagulační kaskády (vnitřní a zevní), ale konečná část je společná – z neaktivního fibrinogenu vzniká vláknitý fibrin, který stabilizuje zátku tvořenou trombocyty a tím vzniká sekundární (definitivní) trombus.

• Vnitřní cesta – Na počátku je kontakt s negativně nabitými strukturami obnaženými při poškození cévy (zejména kolagen). Následně dochází ke kaskádové aktivaci několika faktorů, na jejichž konci je aktivace faktoru X. Dále již pokračuje společný systém. Vnitřní systém se aktivuje relativně pomalu.

• Zevní cesta – Zevní systém se aktivuje rychleji a stojí na začátku koagulace. Je zahájen tkáňový faktor, což je soubor sloučenin uvolňovaných při poškození tkání lidského těla. Tkáňový faktor též označujeme jako tromboplastin (faktor III).

• Společná cesta -Obě předchozí cesty vedou k aktivaci faktoru X, ten pak způsobí aktivaci protrombinu na trombin (faktor II) a ten pak způsobí přeměnu fibrinogenu na vláknitý fibrin (faktor I).

Pozn.: Všechny výše uvedené děje jsou ve skutečnosti o hodně komplikovanější a i pro mne by bylo obtížné je plně pochopit. Na druhou stranu je dobré si uvědomit, že pro běžnou praktickou medicínu využíváme pouze zlomek těchto faktů.

Schéma - o něco složitěji (ale stále velmi jednoduše) znázorněný vznik definitivního trombu, povšimněme si vzájemné provázanosti zobrazených dějů

 

Rozpouštění krevních sraženin

Další důležitá věc, kterou si musíme uvědomit je fakt, že v našem organizmu srážení krve existuje v dynamické rovnováze s rozpouštěním krevních sraženin. Rozpouštění sraženiny je umožněn zejména procesem fibrinolýzy, kdy dochází k rozkládání vláknitého fibrinu.

Fibrin je štěpen sloučeninou plazmin, která vzniká aktivací plazminogenu. A tato aktivace na plazmin je regulována celou řadou sloučenin. Zajímavé je, že tuto aktivaci podporují i některé koagulační faktory, takže koagulační kaskáda je schopná autoregulace.

Kromě toho se na rozpouštění sraženin účastní i další sloučeniny, které sice sraženinu přímo nerozpouští, ale inhibují různé části koagulační kaskády. Nejznámějšími jsou antitrombin III, protein C a protein S.

 

Proč je to důležité?

Obecně je nutné zopakovat, že proces srážení krve a rozpouštění krevních sraženin musí být v organizmu v dynamické rovnováze, při které může lokálně jedna nebo druhá strana dočasně převážit. Problém nastane ve chvíli, kdy jeden ze systémů získá z nějakého důvodu převahu. Na tomto podkladě vznikají srážlivé a krvácivé stavy. Porucha může být přítomna přímo v systému krevního srážení, nebo je o nějaký zevní faktor, který rovnováhu ovlivňuje. Typickým příkladem je nějaký chronický zánětlivý proces, který stimuluje hemostázu. Více si přečtěte v příslušných textech:

• stavy se zvýšeným srážením krve

• krvácivé stavy

 

O nejčastějších chorobách postihujících primárně některou část procesu srážení krve si můžete přečíst ve výše zmíněných dvou textech, ale přesto bych některé uvedl zvláště:

• Hemofilie – vrozená porucha faktoru VIII (případně vzácněji faktoru IX), krvácivý stav

• Leidenská mutace – vrozená porucha faktoru V, který je odolný vůči inaktivaci, srážlivý stav

• Nedostatek proteinu C - srážlivý stav

• Nedostatek proteinu S – srážlivý stav

• Nedostatek antitrombinu III – srážlivý stav

• von Willebbrandova choroba – nedostatek vWf, porucha adheze destiček, krvácivý stav

 

Ovlivnění srážlivosti krve je podstatou účinku celé řady léků, přičemž běžně jsou používány zejména léky snižující krevní srážlivost („léky na ředění krve“).

• Antiagregační léky - různými způsoby narušují funkce krevních destiček. Více o mechanizmu jejich funkce najdete v textu o trombocytech.

• Heparin a nízkomolekulární hepariny – Jejich efekt spočívá ve zvýšení aktivity antitrombinu III a tím k útlumu aktivity trombinu a některých dalších faktorů koagulační kaskády.

• Warfarin (stejnojmenný lék Warfarin) – Warfarin inhibuje funkci vitaminu K a tím narušuje syntézu koagulačních faktorů II, VII, IX a X. Vtip je nicméně v tom, že dojde i k inhibici syntézy proteinu C a proteinu S, které mají kratší poločas než koagulační faktory, a proto po podání samotného Warfarinu může krátkodobě paradoxně vzniknout stav zvýšené srážlivosti. Vzácnou, ale vážnou komplikací tohoto stavu je Warfarinová nekróza kůže.

• Dabigatran (např. lék Pradaxa) – Tato sloučenina se váže na trombin (faktor II) a blokuje ho. Tím je narušena část koagulační kaskády a lehce i agregace destiček.

• Rivaroxaban (např. lék Xarelto) – Tato sloučenina přímo tlumí aktivitu faktoru X a tím inhibuje společnou cestu koagulační kaskády.

• Apixaban (např. lék Eliquis) - Tato sloučenina opět přímo tlumí aktivitu faktoru X a tím inhibuje společnou cestu koagulační kaskády.

 

Diagnostiku krevní srážlivosti lze vyšetřovat řadou metod, nejběžněji používané jsou nicméně tyto:

• APTT – Testuje vnitřní a společnou cestu, běžná hodnota se pohybuje kolem 25-50 sekund, při srovnání se „standardním“ časem vzniká bezrozměrná hodnota, která udává, kolikrát pomaleji se u daného člověka krev sráží oproti „standardnímu“ času. Běžná hodnota se pohybuje mezi 0,8-1,2.

• Quickův test – Též se označuje jako PT (protrombinový čas), testuje zevní a společnou cestu, běžná hodnota se pohybuje mezi 10-15 sekundami. V praxi se používá spíše INR, což je přepočet naměřeného času v poměru se standardizovaným „normálním“ časem. Běžná hodnota INR se opět pohybuje kolem 0,8-1,2.

• Fibrinogen – Lze určit koncentraci fibrinogenu v plazmě, normální hodnota u dospělých se obvykle pohybuje cca mezi 1,5-4,2 g/l.