Úvod
Autorem níže uvedeného textu je MUDr. Tomáš Jílek, praktický lékař v Humpolci (kontakt: jilek85@gmail.com). Celkem ohledně problematiky zdravotní prevence a jejích potenciálních rizik a omezení sepsal tři texty, přečíst si je můžete ve kterémkoliv pořadí. Odkaz na další dva texty jsou hned pod tímto odstavcem.
Je Česko skutečně velmocí prevence?
V naší zemi se nyní hodně mluví o prevenci. Ministerstvo zdravotnictví vydává prohlášení o rozšíření preventivních prohlídek, novináři rádi používají frázi, že “koruna vložená do prevence se vrátí trojnásobně”, v mezinárodních statistikách máme jedny z nejčastějších a nejrozsáhlejších prohlídek na světě. Znamená to tedy, že jsme skutečně “preventivní velmocí”, která dělá ty nejlepší a nejefektivnější kroky pro zlepšení zdraví svých obyvatel? Jako praktický lékař, pro kterého je preventivní medicína jednou z hlavních náplní práce, jsem se tedy rozhodl podrobně se podívat na to, jak si Česko skutečně v jednotlivých typech prevence vede.
Sekundární prevence: screening není všelék
Termín prevence totiž zahrnuje spoustu opatření, která mají předcházet onemocněním, případně je včas zachytit a bránit jejich zhoršování. V Česku si pod ní nejčastěji představíme preventivní prohlídku, která má pomocí klinického vyšetření a následného zapojení do screeningových programů včas zachytit a léčit vysoký tlak, cukrovku, některé nádory, demenci a další choroby. Seznam těchto vyšetření je na samostatný článek, při prozkoumání dat ze studií zkoumajících tato preventivní vyšetření ale zjistíme, že překvapivě téměř u žádného z těchto programů není prokázáno, že by se do něj zapojení lidé dožívali vyššího věku.1 Například mamografie má skvělá data na to, že ženy do ní zapojené násobně méně umírají na karcinom prsu. Bohužel většina žen se zachyceným nádorem je poměrně vyššího věku a přes úspěšnou léčbu po několika letech umírá na něco jiného. Spousta drobných mamograficky zachycených nádorů by se tedy do konce života své nositelky nestihla nijak projevit. Léčba (kromě personálních i finančních nákladů pro zdravotní systém) s sebou také nese riziko komplikací. Těmi jsou stres prožívaný ženami s pozitivními, ale život neohrožujícími nálezy, a hlavně časné i pozdní komplikace operací a onkologické léčby, včetně předčasných úmrtí. Na druhé straně máme spousty mladých žen, kterým včasná diagnostika a léčba zachránila život. Rozhodně netvrdím, že by se mamografie neměly provádět, sám na ně všechny pacientky aktivně posílám, je ale dobré vědět, že celkový přínos není tak velký, aby se na úrovni populace projevil na celkovém dožití. Výše uvedené aktivity spadají do sekundární prevence, jejímž cílem je zachytit nemoc včas, ještě před jejími projevy.2 Typický pacient, kterému pomohla sekundární prevence, bude padesátiletý řidič kamionu, u kterého preventivní vyšetření zaměřené na rakovinu tlustého střeva odhalilo zhoubný polyp, který byl odstraněn dřív než se stačil rozšířit do dalších částí těla.
Terciární prevence: v léčbě si Česko vede dobře
Další skupinou preventivních opatření je prevence terciární. Tou se označuje snaha o včasnou a účinnou léčbu onemocnění. Například u infarktu jde o to, aby se nemocný dostal včas ke zprůchodnění ucpané srdeční tepny v kardiocentru (a tím se zabránilo úmrtí nebo invaliditě) a následně by tento pacient měl dostávat co nejúčinnější léčbu bránící opakování této příhody (mimo jiné statiny, které toto riziko snižují velmi účinně, přestože část laiků z nich má vlivem kolujících dezinformací panickou hrůzu). V této oblasti si také Česko vede ve srovnání s jinými zeměmi celkem dobře.3 Typický pacient, kterému pomohla terciární prevence, bude výše uvedený řidič kamionu, u kterého se následným sledováním po odstranění nádoru střeva objevilo drobné rostoucí ložisko v játrech. Jednalo se o solitární metastázu, která se také ještě dala odstranit. Pacient sice má mírné dlouhodobé potíže po prodělané chemoterapii, ale po nějaké době se zvládne vrátit ke své původní práci a běžnému životu.
Primární prevence: velké rezervy a malé možnosti praxe
Pozorný čtenář jistě tuší, že kromě sekundární a terciární prevence máme i prevenci primární, kterou jsem si schválně nechal na později. Touto primární prevencí se snažíme ovlivnit rizika vedoucí k rozvoji onemocnění. Zejména se v našem případě jedná o prevenci a léčbu závislostí na nikotinu a alkoholu, podporu zdravého pohybu a aktivního životního stylu, omezení nezdravých a průmyslově zpracovaných potravin nebo očkování rizikových skupin proti závažným infekcím. Ve všech těchto oblastech máme obrovské rezervy, přitom zrovna tady mají lékaři dost omezené možnosti. I přes každodenní úsilí a absolvování kurzů zaměřených na tuto problematiku vidím jen minimum lidí, kteří by skutečně byli ochotni nechat si pomoci v hubnutí, zanechání kouření, výběru vhodných očkování nebo zdraví prospěšných pohybových aktivit. Přebujelý systém sekundární a terciární prevence totiž vyvolává v lidech názor, že za jejich zdraví je zodpovědný hlavně jejich lékař, jejich hlavním úkolem je pouze absolvovat doporučená vyšetření. Tak to ale vůbec není. Ne nadarmo se uvádí, že lidské zdraví je asi z poloviny ovlivněno výše uvedeným životním stylem, zbytek je hlavně genetika a faktory životního prostředí. Zdravotní systém ovlivňuje zdravotní stav populace jen z asi 10-15%. V této oblasti jsou tedy mnohem smysluplnější intervence na úrovni celé společnosti, které se někdy označují jako primordiální prevence. V ní jsou nutné zásahy státu, které se zdánlivě zdravotnictví netýkají. V oblasti životního prostředí je dnes aktuální omezování fosilních paliv a spalovacích motorů v centrech měst. Redukci rizik může přinést i zdanění jednoduchých cukrů, omezení dostupnosti cigaret a alkoholu nebo budování cyklostezek. Zároveň je potřeba zvýšit zdravotní gramotnost populace a vysvětlit cílovým rizikovým skupinám přínosy očkování.
Paradoxně všechna tato témata u nás vyvolávají obrovský odpor a nebýt "zlé" EU, která členské země k jejich řešení nutí, situace v těchto oblastech by byla ještě podstatně horší. Přitom právě tento typ prevence je na rozdíl od u nás populárních screeningů právě ten, kde se vynaložené investice bohatě vrací. V případě dobře fungující primární prevence se výše uvedený řidič kamionu žádného nádoru střeva nedočká. Včas totiž zjistil, že topinka se slaninou není správná volba pro každodenní snídani, a své sedavé zaměstnání kompenzuje dostatečným pohybem, takže se nedopracuje k obezitě. Tím se odstranilo několik rizikových faktorů pro vznik rakoviny tlustého střeva. V tomto případě se nikdo nedočká oslav a vděčnosti za to, jak pacienta s nádorem a metastázou vyrval ze spárů smrti, pacient ale na rozdíl od výše uvedených případů žije naprosto zdravý a plnohodnotný život, navíc s minimem nákladů pro zdravotní systém.
Kvartérní prevence: ochrana před zbytečnou medicínou
Na závěr tu máme ještě jeden druh prevence, o kterém se běžně nemluví. Jedná se o kvartérní prevenci, která se snaží zabránit tomu, aby byl člověk ohrožený samotnou medicínskou péčí. Patří sem omezování zbytečných diagnóz, hospitalizací, rozumná redukce trvalé polyfarmakoterapie, uvážlivé předepisování antibiotik, ale i otevřená komunikace o přínosech a rizicích screeningů tak, aby se předešlo zbytečným vyšetřením. Zbytečné testování totiž kromě vlastních nákladů přináší i nutnost došetřování falešně pozitivních výsledků, přitom následné testy a lékařské intervence už s sebou často nesou radiační zátěž nebo riziko zdravotních komplikací z invazivních procedur. Mezi lékaři nejde o právě populární téma, takže do veřejného prostoru ho pak bohužel vnášejí spíš různé spolky šířící dezinformace. Čestnou výjimkou je česká verze mezinárodní iniciativy Choosing Wisely, která se snaží lékaře i pacienty přimět k většímu zamyšlení nad přínosem a riziky různých vyšetření.4 Představme si, že uvedený kamioňák tentokrát bude mít otce, který zemřel na nádor plic. Protože má velké obavy, že by tak mohl dopadnout taky, přesvědčí svého známého, který pracuje jako plicní lékař, že si už od mladého věku na jeho žádanku nechá jednou ročně “projet” preventivně plíce na cétéčku, aby případný nádor byl včas zachycený a léčený. Po mnoho let se žádný problém neobjeví. V padesáti letech se tentokrát nedočká nádoru střeva, ale CT vyšetření místo toho zachytí agresivní nádor mízních uzlin v hrudníku, který vznikl opakovaným zbytečným ozařováním. Tady kvartérní prevence selhala a pacient přes veškerou dostupnou léčbu umírá.
Jak by měla vypadat „zdravá“ prevence v ČR?
Základem by mělo být řešení rizik na úrovni celé populace. Ve zdravotním systému pak je klíčovou postavou dostupný praktický lékař, vybavený dostatečnými kompetencemi. Právě problém dostupnosti praktických lékařů pro děti i dospělé v kombinaci s očekávaným stárnutím populace a větší zátěží zdravotního systému nám jasně říká, že bez přesunutí části činností (včetně organizace screeningů a edukace pacientů) na další členy týmu (hlavně zdravotní sestry) se do budoucna neobejdeme. Méně plošných testů, které se dobře marketingově prodávají,5 více intervencí u rizikových skupin, kde se dá čekat největší přínos. Méně testování “pro jistotu”, méně péče, u které nemáme jasná data o jejím přínosu. Více důrazu na individuální odpovědnost za své zdraví.6
Zdroje:
1. Bretthauer, M., Wieszczy, P., Løberg, M., Kaminski, M. F., Werner, T. F., Helsingen, L. M., … Kalager, M. (2023). Estimated lifetime gained with cancer screening tests: A meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA Internal Medicine, 183(11), 1196–1203.
2. Piessens, V., Rodriguez Benito, L., Öztora, S., Martins, C., & Brodersen, J. B. (2025). Seven ways to optimise prevention in general practice and family medicine - a EUROPREV position paper to spark debate on prevention. European Journal of General Practice, 31(1).
3. OECD/European Observatory on Health Systems and Policies. (2021). Czechia: Country health profile 2021 (State of Health in the EU). European Commission.
4. Česká internistická společnost ČLS JEP. (2023). Choosing Wisely CZ. https://www.cisweb.cz/choosing-wisely
5. Česká televize. Válek apeloval na screening rakoviny prostaty, nádor odhalili i u něj [Internet]. Praha: ČT24; 2024 [citováno 2026 březen 14].
6. European Observatory on Health Systems and Policies. (2021). Czech Republic: Country health profile 2021. WHO Regional Office for Europe.
