Autorem níže uvedeného textu je MUDr. Tomáš Jílek, praktický lékař v Humpolci (kontakt: jilek85@gmail.com). Celkem ohledně problematiky zdravotní prevence a jejích potenciálních rizik a omezení sepsal tři texty, přečíst si je můžete ve kterémkoliv pořadí. Odkaz na další dva texty jsou hned pod tímto odstavcem.
V ideálním světě by v rámci preventivní prohlídky každý absolvoval vyšetření, která mají prokázaný přínos pro jeho zdraví. V době “velkých dat” máme naštěstí poměrně hodně důkazů o tom, která to jsou. V Česku nám náplň prohlídky ale neurčují nějaké výsledky studií ani vědecký konsensus. Určuje ji vyhláška vydaná Ministerstvem zdravotnictví. Pojďme si ji tedy rozebrat bod po bodu a podívat se, co nám dostupné studie říkají o jejím přínosu.1
Pro prohlídku u praktického lékaře pro dospělé obsahuje vyhláška následující body:
Všeobecná preventivní prohlídka se provádí vždy jednou za 2 roky, zpravidla po uplynutí 23 měsíců po provedení poslední všeobecné preventivní prohlídky. Obsahem všeobecné preventivní prohlídky je
a) doplnění anamnézy včetně sociální, se zaměřením na její změny, rizikové faktory a profesní rizika; v rodinné anamnéze je zvláštní důraz kladen na výskyt kardiovaskulárních a plicních onemocnění, výskyt hypertenze, diabetes mellitus, poruchy metabolizmu tuků a nádorových onemocnění, jiných dědičných onemocnění, a na výskyt duševních onemocnění a závislostí,
b) kontrola provedených očkování se zaměřením na pravidelná očkování v rozsahu stanoveném právními předpisy upravujícími očkování proti infekčním nemocem1), a dále na doporučená očkování podle posouzení individuálních rizik
Vyhláška nám v úvodu říká, že máme probrat s pacientem, s čím se léčí on i jeho příbuzní. Pro poskytování další péče určitě užitečná věc, tak nějak se ale rozumí sama sebou. Tyto informace pak mohou pomoci cílit další vyšetření. Většinu informací by nám poskytla správně implementovaná sdílená plně elektronická dokumentace. Snad se jí jednou dočkáme. Co se týká očkování, správně se vyzývá k posouzení individuálních rizik. Očkování rizikových skupin proti některým infekcím má skutečně prokázaný příznivý vliv na počty hospitalizací i zbytečných úmrtí. Hlavní otázkou ale je, zda celková prohlídka člověka, který nepřichází do ordinace pro konkrétní obtíže, přináší nějaký benefit. Na tu nám odpovědělo více velkých zahraničních studií, které došly k jednoznačnému závěru: nepřináší.2 Není prokázaný pozitivní vliv na dožití, kardiovaskulární příhody, nádory, ale i na měkčí kritéria, jako je celková nemocnost nebo počet návštěv lékaře. V Česku jde o velmi kontroverzní věc, které většina lidí není schopná uvěřit. Neustále se opakuje, jak preventivní vyšetření zachraňují životy, pojišťovny odměňují své pojištěnce za absolvování prohlídek, na lidi nedocházející na prevenci je pohlíženo skoro jako na zločince. Praktičtí lékaři prohlídky vychvalují, jejich zástupci společně s ministerstvem vymýšlejí, jak je ještě více rozšířit, podle osvědčeného mýtu “víc vyšetření = víc zdraví”. Je samozřejmě těžké si přiznat, že podstatná část naší práce podle dostupných dat nepřináší jiný benefit než proplacený výkon od pojišťovny. Někdo pak namítá, že jsou i neměřitelné přínosy prevencí, jako navázání důvěrného vztahu s pacientem, edukace o zdravém životním stylu a podobně - všechny tyto činnosti jdou ale provádět i v rámci péče o nemocné lidi s konkrétními obtížemi, na které by při absenci klasických prevencí samozřejmě zbývalo podstatně víc času.
c) kontrola absolvování gynekologické preventivní prohlídky, screeningových programů a programů časného záchytu vážných onemocnění hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění, kterými jsou screening kolorektálního karcinomu, screening karcinomu prsu, program časného záchytu karcinomu prostaty, program časného záchytu karcinomu plic, program časného záchytu aneurysmatu abdominální aorty, program časného záchytu osteoporózy a program časného záchytu demence; pokud nebyla tato vyšetření v předepsaných termínech provedena, doporučení pacientovi k jejich absolvování a poučení pacienta o rizicích spojených s jejich odmítnutím nebo s jejich neabsolvováním,
Dostáváme se k oblíbené screeningové části prevence. Screeningové programy v posledních letech přibývají tempem v průměru 1 nového ročně. Většinou je tlačí zástupci příslušné lékařské specializace, kteří mají zčásti zájem na preventivním záchytu častého onemocnění, které ve svých ambulancích řeší, zčásti pak zájem o nahnání jednoduchých nízkonákladových pacientů do svých kartoték. Volná kapacita jakéhokoli lékaře pak je velmi rychle zaplněna tím, že se tito prakticky zdraví pacienti zvou (ideálně 2x ročně, protože to je v českém systému nejvýhodnější) na kontroly až do konce života. Ministerstvo je pak rádo, že může veřejnosti prodat mediálně vděčný obraz rozšiřující se prevence, zástupci praktiků pak kývnou na rozšíření prohlídky výměnou za pěkně ohodnocený výkon spočívající často v prostém zhodnocení jednoho parametru.
Vezmeme to tedy popořadě: screening kolorektálního karcinomu, který spočívá buď v provedení preventivní kolonoskopie, nebo v detekci krve ve stolici. Kolorektální karcinom je jedním z nejčastějších nádorů v počtu případů i úmrtí, dává tedy smysl, abychom se úmrtím na něj pokoušeli předcházet. Všechny formy screeningu mají výborné výsledky na snížení počtu úmrtí na kolorektální karcinom. Díky screeningu se Česko posunulo z čelních příček úmrtí na tento nádor mezi všemi státy světa na už jen lehce nadprůměrné počty. Proč tedy jsou vůbec nějaké pochybnosti o přínosu tohoto vyšetření? Když se zkoumalo, zda toto snížení počtu nádorů vede i k celkovému prodloužení života ve screenované populaci, žádné statisticky významné zlepšení nebylo prokázané ani u kolonoskopie, ani u testování okultního krvácení.3 Počínající nádory se totiž často zachytí a odstraní ve věku kolem 70. roku, kdy pacient i jeho lékař mají obrovskou radost z toho, že mu toto vyšetření zachránilo život. Pokud ale během následujících let zemře na jiné onemocnění, tak vše bylo zbytečné, protože nádor by se už nestačil projevit. Navíc i samotná kolonoskopie nebo chirurgická a následná onkologická léčba mají svá rizika. Naštěstí od 1.1.2026 se věk tohoto screeningu zastropoval na 75 let, což zabrání nesmyslným preventivním vyšetřením devadesátníků, která se někde bohužel praktikovala. Celkový přínos tohoto screeningu nakonec téměř jistě bude pozitivní, je ale problém to prokázat, protože při relativně malém procentu úmrtí na jednotlivé nádory se i u té nejlepší nádorové prevence dá čekat pokles celkové mortality jen kolem 1%. A tady na statisticky významný důkaz potřebujeme studii alespoň na půl milionu lidí. Toho lze dosáhnout jen velmi obtížně
Pojďme tedy dál: screening karcinomu prsu. I pro něj platí všechny argumenty z předchozího odstavce.4 Jednoznačné důkazy jsou pouze na snížení nádorově specifické mortality, ne na prodloužení života. Uvádí se, že až polovina pozitivních mamografických nálezu může být overdiagnostikou - tedy nálezy, které by se při ponechání bez zásahu do konce života své nositelky nerozšířily. I tady se ale předpokládá, že přes občasné poškození zbytečnou léčbou je celkový dopad mamografického screeningu pozitivní. Když se hodnotil dopad prováděných mamografií nejen na délku dožití, ale i na kvalitu života, vyšlo prakticky ve všech studiích, že tento screening je přínosný a nákladově efektivní.5 Ovšem jen ve skupině do 69 let. V Česku věkem zastropovaný screening není, takže se často snímkují i křehké seniorky s předpokládanou délkou dožití v jednotkách let, “protože prevence”.
Další na řadě je screening rakoviny prostaty. Ten je podstatně více kontroverzní, za poslední desítky let totiž vyšly desítky studií, které zkoumaly, zda je preventivní odebírání PSA a následné řešení pozitivních nálezů přínosné. Po mnoho let vycházelo, že ne. Důvod je ten, že u seniorů je drobný karcinom prostaty běžný nález, v osmdesáti letech ho má více než polovina mužů. V naprosté většině případů se nijak nešíří a svého nositele neohrožuje. Naopak odstranění tohoto nádoru, většinou operací, vede prakticky vždy k poruše sexuálních funkcí a cca ve 20% k dlouhodobé inkontinenci. Přínos v záchytu agresivních forem, které by svého nositele jinak invalidizovaly nebo zahubily, byl tedy vyvážen negativním dopadem na zdraví mužů, kteří kvůli screeningu podstoupili zbytečné zákroky. Jako efektivní se tedy screening jevil jen u mužů s vysokým rizikem, kteří už v rodině tento nádor měli. V posledních letech se zdá, že jistý velmi malý přínos pro muže ve vhodném věku být může. Většina světových odborných společností ale nedoporučuje preventivní odběr PSA provádět buď vůbec, nebo ve věku 50-69 let (tak jako v ČR) po důkladném probrání přínosů a rizik,6 ale spíše zdrženlivě (v ČR se v tomto věku odebírá prakticky všem). Při zvýšené hodnotě a následném průkazu nádoru prostaty v biopsii se pak před případnou léčbou doporučuje pečlivě hodnotit rizika nádoru včetně zobrazení pomocí magnetické rezonance. U nás bohužel některá pracoviště odoperují prakticky všechny rovnou, což zásadně zvyšuje negativní dopady zdánlivě jednoduchého a nerizikového preventivního odběru.
Dostáváme se k možná nejméně oblíbenému screeningu, minimálně mezi praktickými lékaři. Jedná se o screening rakoviny plic, konkrétně mezi dlouholetými kuřáky ve věku 55-75 let. Ti jsou následně odesílání (většinou s účastí plicního lékaře) na nízkodávkové CT plic, které je následně pravidelně opakováno s cílem včas najít rakovinu plic v časném stadiu. Spousta kolegů s tím má problém, protože lidé, kteří po desítkách intervencí během svého života nepřestali kouřit, by nyní měli pravidelně podstupovat ne úplně levné vyšetření, které máme často problém včas zajistit pro lidi, kteří ho potřebují podstatně víc. Zároveň se logicky jedná o poměrně špatně spolupracující populaci, takže z těch, kterým je tento screening doporučen, souhlasí možná polovina. Ta je poté odeslána na plicní ambulanci, skutečně tam ale vyšetření absolvuje jen polovina odeslaných. No a na CT nakonec přichází opět jen přibližně polovina z toho zbytku. U té je ještě potřeba zajistit pravidelné opakování vyšetření. Přes tyto problémy má tento program v zahraničí poměrně solidní data o svém přínosu, i přes obrovské množství falešně pozitivních nebo nejednoznačných nálezů.7 U všech vyšetření totiž platí, že největší přínos mají v populaci, u které je onemocnění velmi pravděpodobné. A přesně to na rozdíl například od mamografie vyšetření těžkých kuřáků splňuje.
Jako další vyhláška uvádí časný záchyt výduti břišní aorty. Jedná se o jednorázové ultrazvukové vyšetření u mužů mezi 65 a 68 lety. Opět tu máme poměrně úzce vymezenou rizikovou skupinu, zdálo by se tedy, že se opět jedná o efektivní koncept. Bohužel kvůli tomu je v běžné ordinaci praktického lékaře počet pacientů, kteří by na toto vyšetření měli být za rok odesláni, poměrně malý. Když ve svojí ordinaci vyřadím muže, kteří měli zobrazení břicha včetně aorty z jiného důvodu, a muže, kteří o vyšetření nemají zájem, zbyde cca 10 lidí ročně. Počet lidí, které je nutné vyšetřit k záchraně jednoho života, se uvádí mezi 250 a 650. Během pár desítek let, které mi zbývají do důchodu, tedy pravděpodobně nebudu mít ani jednoho pacienta, kterému by screening pomohl. Toto vyšetření má jako obvykle i svá negativa, podle provedených studií mezi 10 tisíci vyšetřenými bude průměrně 176 lidí “overdiagnostikováno” a zbytečně stresováno pozitivním nálezem, z nich pak 37 podstoupí zbytečnou operaci a 1-2 lidé kvůli operaci zemřou.8
Následuje screening osteoporózy. Cílem je včas vyhledat lidi s vysokým rizikem zlomenin a včasnou léčbou těmto pro seniory těžce invalidizujícím komplikacím předejít. Česko je i vhodnou zemí, kde naprostá většina případů osteoporozy dosud nebyla zachycena a léčena. A to bohužel často i poté, co už nějaká osteoporotická zlomenina proběhla. Ve studiích provedených na rizikových ženách bylo prokázáno, že včasné vyšetření a léčba skutečně sníží riziko zlomenin. Bohužel Česko opět uchopilo screening dost maximalisticky, takže část žen i při poměrně nízkém riziku je odesílána už kolem 50. roku, od 60 let u žen a od 70 let u mužů jsou odesílání plošně všichni. Přitom o přínosu screeningu u mužů v jakémkoli věku důkazy neexistují. U žen pak zahraniční doporučení uvádějí, že vyšetření má přínos jen při konkrétních rizicích, i když i v zahraniční jsou běžné programy preventivní denzitometrie ve věku od 65 let.9 Za zmínku stojí, že doporučené intervaly denzitometrického vyšetření v českém screeningovém programu jsou dvakrát častější, než je dle zahraničních doporučení nutné.
Poslední ze screeningů je program časného záchytu demence, kdy praktický lékař dělá orientační test kognitivních funkcí, při abnormálním výsledku se pak doplňuje podrobnější testování a další došetření. Toto vyšetření je v mezinárodním kontextu neobvyklé - žádná z velkých západních zemí plošný screening kognice nedoporučuje, protože chybí důkaz, že screening zlepšuje klinické výstupy u pacientů.10 Při zjištění demence nám chybí účinná léčba, dostupné léky stav pacientů zlepšují jen lehce a přechodně. Randomizovaná studie podobného vyšetření neprokázala přínos ve zlepšení kvality života ani v následném využívání zdravotní péče. Už desítky let se očekává, kdy se účinná léčba demence objeví, do té doby ale podobný screening nemá významný přínos.
Tím jsme se dostali na konec screeningových vyšetření, na které posílá při prevenci praktický lékař na pracoviště jiných odborností. Za povšimnutí stojí, že je povinen sdělit pacientovi, který je odmítá, jaká rizika z toho pro něj plynou. Naopak o rizicích plynoucí ze samotných vyšetření a následného došetřování se téměř nikde nemluví, jako by snad neexistovala. Obzvlášť to bije do očí u screeningu karcinomu prostaty, kde mezinárodní doporučení jasně mluví o nutnosti rizika ze screeningu vyplývající s pacientem podrobně probrat a nechat ho rozhodnout, zda pro něj má účast ve screeningu smysl.
d) kompletní fyzikální vyšetření včetně změření krevního tlaku, zjištění indexu tělesné hmotnosti a obvodu pasu a orientačního vyšetření zraku a sluchu; součástí všeobecné preventivní prohlídky je v rámci onkologické prevence zhodnocení rizik z hlediska anamnézy rodinné, osobní a pracovní, vyšetření kůže a u zjištěného podezření na riziko nádoru prostaty vyšetření per rectum, u mužů při pozitivní rodinné anamnéze nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů klinické vyšetření varlat, u žen od 25 let věku při pozitivní rodinné anamnéze na dědičný nebo familiární výskyt zhoubného nádoru prsu nebo přítomnosti jiných rizikových faktorů klinické vyšetření prsů, a to spolu s poučením o samovyšetřování; u osob s uvedeným onkologickým rizikem je součástí preventivní prohlídky kontrola, zda je tato osoba sledována nebo zda byla vyšetřena na příslušném specializovaném pracovišti, případně zajištění takového specializovaného vyšetření,
Že je zbytečné jen tak náhodně vyšetřovat lidi už jsme si řekli. Že by to mohlo mít smysl při vyšším riziku onemocnění při rodinné zátěži se nabízí, ale ani tam není vyšetření ve dvouletém intervalu přínosné. Jako jediné přínosné preventivní fyzikální vyšetření vychází změření tlaku. Navzdory všeobecnému přesvědčení i to nejpečlivější vyšetření lékařem u většiny onemocnění zachytí objektivní odchylky až ve chvíli, kdy si i pacient všímá, že je něco špatně. Snad s výjimkou kožních nádorů u seniorů. Větší smysl tedy dává uvolnit pacientům i lékařům prostor na rychlé a podrobné vyšetření v případě, že se nějaké potíže objeví, nezávisle na arbitrárním dvouletém intervalu. Zbývá nám tedy z tohoto bodu něco zásadně pozitivního? Možná to poučení o samovyšetřování, ale ani tam bych si nebyl jistý. I tady studie u nádorů prsu a varlete prokázaly pouze zvýšený počet zbytečných biopsií bez příznivých dopadů na přežití pacientů.11, 12
e) vyšetření moči diagnostickým papírkem, není-li indikováno laboratorní vyšetření moči chemicky,
Sám mám testování moči rád, jsem na něj zvyklý v rámci každé větší prohlídky, dle současných doporučení ale ani tady nemáme data o přínosu. Sice se každé závažnější postižení ledvin, jater, cukrovka a další choroby v moči prakticky vždycky projeví, naprostá většina patologií v moči jsou ale falešně pozitivní nálezy vedoucí ke zbytečnému došetřování.13 Jako obvykle má testování moči přínos jen u rizikové populace, tedy hlavně u hypertoniků a diabetiků, kde jsou případné patologie mnohonásobně častější.
f) vyšetření EKG při první všeobecné preventivní prohlídce po ukončení péče u poskytovatele v oboru praktický lékař pro děti a dorost nebo při první preventivní prohlídce po registraci u nového poskytovatele v oboru všeobecné praktické lékařství (dále jen „vstupní všeobecná preventivní prohlídka“) u osob s rizikovými faktory kardiovaskulárního onemocnění ve 30 letech věku a dále ve čtyřletých intervalech a od 40 let věku ve dvouletých intervalech; u osob bez rizikových faktorů kardiovaskulárního onemocnění ve 40 letech věku a dále ve čtyřletých intervalech od posledního vyšetření,
U starších lidí často na EKG nacházíme i u zcela bezpříznakových lidí změny, které je nutné řešit a díky tomu podstatně zlepšit jejich prognózu, typickou situací bude záchyt fibrilace síní. Ve věku pod 50 let jsou ale významné patologie extrémně vzácné. Jako vždy se může najít někdo z kolegů, který by se vytasil s dojemnou historkou, jak náhodně natočené EKG zachránilo život, sám si ale na žádnou takovou křivku mezi několika tisíci natočených u mladších asymptomatických pacientů nevzpomínám. U EKG se totiž zcela otevřeně přiznává, že tam při prevenci vlastně ani patologii nečekáme, ale u mladých lidí ho točíme jen proto, abychom měli starší křivku pro srovnání, až pacient přijde v šedesáti s bolestmi na hrudi. Netřeba více komentovat.
g) při vstupní všeobecné preventivní prohlídce komplexní laboratorní vyšetření, pokud nejsou k dispozici aktuální výsledky, kterými jsou krevní obraz, jaterní testy, glykémie, kreatinin v séru, odhad glomerulární filtrace, moč chemicky a sediment, poměr albuminu a kreatininu v aktuální moči (ACR), a dále koncentrace celkového cholesterolu, HDL-cholesterolu, LDL-cholesterolu a triacylglycerolů (dále jen „lipidogram“); v případě zjištěného individuálně zvýšeného rizika vybraných onemocnění se frekvence a rozsah jednotlivých laboratorních vyšetření při dalších preventivních prohlídkách řídí aktuálními odbornými doporučeními,
h) kontrola a zhodnocení výsledků dalších předepsaných preventivních laboratorních vyšetření z dostupné zdravotnické dokumentace, a pokud nebyly v předepsaných termínech provedeny, jejich zajištění; v případě zjištěného individuálně zvýšeného rizika vybraných onemocnění se frekvence a rozsah jednotlivých laboratorních vyšetření při dalších preventivních prohlídkách stanoví v souladu s aktuálními odbornými doporučeními; preventivními vyšetřeními jsou:
1. lipidogram ve 25 a 30 letech věku a dále ve čtyřletých intervalech od posledního vyšetření, ve 40 letech a dále ve dvouletých intervalech od posledního vyšetření, laboratorní vyšetření lipoproteinu(a) při vstupní všeobecné preventivní prohlídce, nebylo-li vyšetření lipoproteinu(a) již v minulosti provedeno s výsledkem dostupným ze zdravotnické dokumentace; u žen se vyšetření lipoproteinu(a) zopakuje po menopauze,
2. laboratorní vyšetření glykemie ve dvouletých intervalech a laboratorní vyšetření krevního obrazu při vstupní všeobecné preventivní prohlídce ve 25 a 30 letech věku a dále ve čtyřletých intervalech od posledního vyšetření, ve 40 letech a dále ve dvouletých intervalech od posledního vyšetření,
3. u osob s přítomností rizikových faktorů pro chronická jaterní onemocnění laboratorní vyšetření funkce jater (ALT, AST, GMT, bilirubin) od 45 let věku ve dvouletých intervalech,
4. laboratorní vyšetření poměru albuminu a kreatininu v aktuální moči (ACR), laboratorní vyšetření sérového kreatininu a odhad glomerulární filtrace u pacientů trpících diabetem, hypertenzí nebo kardiovaskulárním onemocněním a u všech osob starších 50 let ve dvouletých intervalech,
5. vyšetření NT-pro BNP u osob s minimálně dvěma rizikovými faktory srdečního selhání v 50 letech a dále ve dvouletých intervalech, u osob s alespoň jedním rizikovým faktorem srdečního selhání v 60 letech a dále ve dvouletých intervalech; vyšetření NT-pro BNP se neprovede u pacienta, který je již dispenzarizován pro srdeční selhání nebo je v dispenzární péči kardiologa či jiného specialisty,
Konečně jsme u odběrů krve. Spousta laiků si představuje, že to je ta “opravdová prevence”, u které poznáme, jestli nemají “tu rakovinu”, nebo cokoli jiného. Často pak k samotnému vyšetření ani nechtějí přijít s představou, že to hlavní už si při odběru odbyli. Naopak pokud bych ze svého pohledu měl označit jednu věc jako skutečně zásadně přínosnou, byl by to okamžik, kdy se při vyšetření ptám na současné potíže. Podle nich můžeme cíleně a relativně spolehlivě pátrat po konkrétním problému a ve většině případů ho úspěšně diagnostikovat a léčit. Naopak u bezpříznakových jedinců může vést zbytečný odběr k poškození pacienta overdiagnostikou a overtreatmentem. A právě u onkomarkerů, které by takto někdo použil k detekci rakoviny, to platí dvojnásob. Testovat vzácné onemocnění u člověka, u kterého je málo pravděpodobné, totiž přinese obrovské množství zdravých lidí, které test chybně označí jako nemocné.
Odběr krevního obrazu je podle mezinárodních doporučení jednoznačně nevhodný. Abnormální výsledky jsou velmi časté, vedou k dalšímu rozsáhlému vyšetřování, ale jen 1% z nich vede ke změně léčby.14
Podobná je situace u jaterních testů. Tam může mít smysl provádět odběr u rizikových osob.15 Při spotřebě alkoholu na hlavu ale v Česku můžeme jako rizikovou označit podstatnou část populace. Zrovna v tomto případě je ale stejně jediná zásadně přínosná léčba abstinence…
Kreatinin, moč i albumin/kreatinin v moči by k detekci poškození ledvin měly být odebírány jen u rizikových skupin, ne plošně.16
Konečně se dostáváme k přínosnému vyšetření, jedná se o odběr cukru a cholesterolu (i když ne triglyceridů, které česká doporučení vždy zbytečně obsahují také). U cukru by se mělo jednat jen o lidi s nadváhou, vzhledem k průměrnému BMI české populace ale tady lze přimhouřit oko…17, 18
I otestování lipoproteinu(a) jednou za život jako ukazatele vrozené predispozice k cévním onemocnění dává smysl a je nyní součástí doporučení i v zahraničí.19
Na závěr zlatý hřeb - odběr NT-proBNP jako ukazatele možného srdečního selhání. Sice u rizikovější populace (věk od 50 let, přítomnost vysokého tlaku, cukru nebo cholesterolu, případně obezita), ale u lidí bez obtíží a příznaků srdečního selhání (jinak by nešlo o screening, ale o prosté dovyšetření příznaků, které se samozřejmě provádí a NT-proBNP se u něj může uplatnit). Toto vyšetření prosadili na ministerstvu kardiologové v rámci boje proti epidemii srdečního selhání. Zlí jazykové tvrdí, že spíš k naředění pacientů ve svých ambulancích levnými a jednoduchými pacienty ze screeningu. A ti úplně nejzlejší vám pak řeknou, že šlo o výsledek lobbingu jednak výrobců testů na NT-proBNP a jednak firem vyrábějících glifloziny, tedy nové léky, které se na srdeční selhání nasazují, a u kterých se hledá co největší cílová populace, než výrobcům vyprší patenty. Parametr NT-proBNP je totiž poměrně drahý, stojí přibližně tolik co všechny výše uvedené laboratorní testy dohromady. Tedy cca 40x víc než kreatinin nebo 20x víc než krevní obraz. Přes tyto výhrady má tento screening překvapivě solidní oporu v datech - v zahraničních studiích totiž přinášel snížení rizika srdečního selhání a dalších kardiovaskulárních příhod, a dokonce se ukázal i jako nákladově efektivní.20
i) u pacientů ve věkovém rozmezí od 45 let do 61 let doporučení preventivního očního vyšetření u poskytovatele ambulantní péče v oboru oftalmologie ve čtyřletých intervalech,
j) zhodnocení fyzikálního a laboratorního nálezu, provedení diagnostického souhrnu, vyhodnocení individuálního kardiovaskulárně-metabolicko-renálního rizika pacienta, případné zařazení do dispenzarizace, případné navržení individuálního léčebného postupu včetně léčebného režimu a managementu chronických onemocnění, návrh doporučených očkování a poučení pacienta.
Když pomineme závěrečné úvahy a administrativu, zbývá nám už jen preventivní odeslání na oční. Pro to nemáme dostatek důkazů, zahraniční doporučení jsou rozporuplná.21
Na závěr mám ještě jeden poznatek lékaře z Vysočiny. O nových screeningových programech většinou rozhodují úředníci Ministerstva zdravotnictví ve spolupráci s profesory z pražských fakultních nemocnic. Ti mohou najít ta nejlepší zahraniční data a doporučení a překlopit je do českého systému (to je ještě ta lepší varianta, u většiny výše uvedených bodů to tak bohužel není). Pokud to ale není spojené s analýzou kapacit zdravotního systému, dostáváme se do situace, kdy mimo velká města jsou ambulance příslušné specializace natolik přetížené, že zavedení screeningu je prostě jen už “dorazí” a přestávají brát nové pacienty. Ocitáme se tak v situaci, kdy plicní ambulance výjimečně ještě akutního pacienta přijme, screening nádorů plic ale ani náhodou. Krajské osteocentrum nepřijme pacienta s komplikovanou osteoporózou. Jiné ambulance pak prodlužují termíny pro nové pacienty na půl roku, což u screeningu nevadí, ale pro všechny ostatní pacienty to zásadně komplikuje dostupnost potřebné léčby. Poškození ostatních pacientů odloženou léčbou se pak stává dalším nežádoucím důsledkem některých screeningových programů. Přesně to se během následujícího roku určitě stane na mnoha kardiologických pracovištích kvůli novému screeningu srdečního selhání. Například na Vysočině se výše uvedené problémy objevují už i v krajském městě, přestože v Praze jsou kapacity nadále dostatečné.
A to je skutečně vše. Dostupná data nám tedy říkají, že samotné celkové vyšetření lékařem žádné benefity nepřináší, je ale několik screeningových programů a laboratorních vyšetření, které mají prokazatelný přínos pro zdraví populace. Ty lze ovšem zajistit klidně jen systémem adresného zvaní ze strany pojišťoven (a případně cíleného vyšetření některých rizikových faktorů zdravotní sestrou), jak to praktikují některé státy na západ od nás (Velká Británie, severské země, Nizozemsko), kde je paradoxně zdravotní stav populace a délka dožití lepší než v Česku. Mezi praktickými lékaři by šlo o extrémně nepopulární krok, navíc podobná změna v extrémně složitém zdravotním systému může mít další nečekané dopady. Při podobné změně je ale pro její odpůrce poměrně snadné aktivovat širokou veřejnost k protestům, takže žádné změny v tomto směru rozhodně nečekám.
Zdroje:
1. Vyhláška č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách. Sbírka zákonů ČR; 2012.
2. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. BMJ. 2012;345:e7191. doi: 10.1136/bmj.e7191
3. Bretthauer M, Løberg M, Wieszczy P, et al. Effect of colonoscopy screening on risks of colorectal cancers and related deaths. N Engl J Med. 2022;387(17):1547–1556. doi: 10.1056/NEJMoa2208375
4. TheNNT Group. Screening mammography for reducing deaths [Internet]. TheNNT.com; 2015.
5. Groeneweg R, van Ravesteyn NT, Kregting LM, Ursin G, Hofvind S, Moshina N. Quality-adjusted life years in the presence and absence of organized mammographic screening using data from BreastScreen Norway. Int J Cancer. 2025 Dec 12. doi: 10.1002/ijc.70272. Epub ahead of print. PMID: 41387215.
6. American Society of Clinical Oncology. PSA screening for prostate cancer: debate and implications of the PLCO trial [Internet]. ASCO Connection; [citováno 2026 březen 14].
7. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011;365(5):395–409.
8. Johansson M, Brodersen J, Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Estimating overdiagnosis in screening for abdominal aortic aneurysm: could a change in smoking habits and lowered aortic diameter tip the balance of screening towards harm? BMJ. 2015;350:h825. doi: 10.1136/bmj.h825
9. American Academy of Family Physicians. Clinical preventive service recommendation: osteoporosis [Internet]. AAFP; [citováno 2026 březen 14].
10. Patnode CD, Perdue LA, Rossom RC, Rushkin MC, Redmond N, Thomas RG, Lin JS. Screening for cognitive impairment in older adults: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2020;323(8):764-785. doi:10.1001/jama.2019.22258.
11. Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003373. doi: 10.1002/14651858.CD003373
12. U.S. Preventive Services Task Force. Testicular cancer: screening [Internet]. Rockville (MD): USPSTF; [citováno 2026 březen 14].
13. Harvard Health Publishing. Urine testing: no longer routine [Internet]. Boston (MA): Harvard Medical School; [citováno 2026 březen 14].
14. Allan GM, Young J. CBC (Confusing Broad Check) for screening? Tools for Practice [Internet]. Edmonton: Alberta College of Family Physicians; 2017 May 15 [citováno 2026 březen 14].
15. Younossi ZM, Golabi P, Paik JM, et al. The global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis among patients with type 2 diabetes. J Hepatol. 2024;81(5):821–831. doi: 10.1016/j.jhep.2024.03.034 16. U.S. Preventive Services Task Force. Chronic kidney disease: screening [Internet]. Rockville (MD): USPSTF; [citováno 2026 březen 14].
17. Aetna. Diabetes mellitus screening and prevention: clinical policy bulletin No. 0525 [Internet]. Hartford (CT): Aetna; [citováno 2026 březen 14].
18. US Preventive Services Task Force; Davidson KW, Barry MJ, Mangione CM, et al. Screening for prediabetes and type 2 diabetes: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2021;326(8):736–743. doi: 10.1001/jama.2021.12531
19. Roche Diagnostics. ESC/EAS guidelines: Lp(a) in CVD risk assessment [Internet]. Basel: Roche; [citováno 2026 březen 14].
20. Ledwidge M, Gallagher J, Conlon C, et al. Natriuretic peptide-based screening and collaborative care for heart failure: the STOP-HF randomized trial. JAMA. 2013;310(1):66–74. doi: 10.1001/jama.2013.7588
21. American Academy of Family Physicians. USPSTF final recommendation statement: vision problems in children [Internet]. Leawood (KS): AAFP; [citováno 2026 březen 14].
