Před rokem jsem sepsal takovou neveselou bilanci roku 2015 (text najdete zde) a chtěl jsem něco podobného na začátku roku 2017 zopakovat pro rok loňský. Nenapadlo mne ale nic nového. Pokud bych měl napsat o situaci v roce 2016 ze svého omezeného pohledu internisty okresní nemocnice, v podstatě bych se opakoval. Vše kolem mne se rozpadá, chuť do práce mizí, frustrace narůstá, počet původních kolegů neustále klesá, noví kolegové nepřicházejí, neakutní péče se v řadě ohledů zadrhává, akutní zatím funguje.
V ČR je zdravotnictví levné a velice dostupné a i ta celková kvalita je zatím ve srovnání s ostatními státy docela dobrá. Jde ovšem o anomálii, která nebude mít dlouhého trvání. Jde totiž o nepřirozený relikt komunismu, který úzce souvisí s vykořisťováním zdravotnického personálu. Totalitní režim dokázal snadno uzavřít hranice, lidem (a tedy i zdravotníkům) se vštěpovala myšlenka důležitosti kolektivu a nutnosti určitého sebeobětování pro tento kolektiv a s případnými ojedinělými nespokojenci se dalo rychle zamést. Nic si nenalhávejme, v dnešní době jede systém na určitou setrvačnost, kdy tíhu běžné péče drží lékaři vyrůstající za minulého režimu a zdravotnictví bude chátrat úměrně s jejich odchody do penze.
Vezměme si naši v ČR naprosto typickou interní ambulanci okresní nemocnice – vzhledem k nedostatku personálu tam sedí jediný lékař, který musí denně vyřešit desítky případů z celého okresu. Kromě vážných stavů přichází celá řada lidí, kteří zcela obejdou svého praktického lékaře, a přicházejí se vyšetřit přímo přetíženým internistou. Není v pořádku, stane-li se běžnou věcí, že člověk s dvoudenní bolestí v krku, kašlem a horečkou přichází primárně za internistou, který ho kromě zaléčení musí složitě vyšetřit k vyloučení interní patologie. Podobně není v pořádku agresivní chování řady lidí, kteří na akutní ambulanci vyžadují okamžité ošetření a neberou ohled na počty personálu a množství dalších pacientů. A celý tento problém je umocňován oddělením přeplněným hospitalizovanými těžce polymorbidními pacienty. Takhle to fungovat dlouhodobě nemůže.
Možností řešení situace ubývá. Směrnice EU brání přetěžování personálu, personál se už nenechá přetěžovat jako za dřívějších časů a státní hranice pro odchody lékařů uzavřít nejde. Vláda v roce 2016 jednala v podstatě jediným možným krátkodobým řešením – „dolila“ do zdravotnictví peníze na platy. Toto zvýšení platů zdravotnického personálu bylo z mého pohledu nutné a správné, o tom se snad nemusíme hádat. Fakt, že začínající lékař v roce 2009 dostal nástupní plat zdaleka nedosahující průměrného platu v ČR, stále považuji za hrubě urážlivé a důsledky toho ještě dlouho všichni pocítíme. Zmíněné zvyšování platů samozřejmě o něco pomůže, ale nebude to stačit, to by stálo tolik peněz, které nikdo nebude ochotný do systému investovat.
Otázka do roku 2017 a následujících let tedy bude – rozloučíme se v nějaké formě s dostupností nebo s tou kvalitou? Něco z toho se bude muset omezit, protože jinak přijde zdravotnictví o oboje.
Na závěr tři modelové situace, jak to může vypadat s tou levnou, kvalitním a dostupnou medicínou v nemocničních zařízeních. A promiňte mi trochu nadsázky.
1. Levné a dostupné – Přicházíte s kašlem do blízkého špitálu, čekárna je narvaná, na ambulanci sedí mladý, nezkušený, utahaný a nepříjemný lékař (on je sice jinak milý, ale už měl tenhle měsíc 6 služeb a včera se kvůli tomu zase hádal s manželkou), po 4 hodinách přicházíte na řadu, jste vyšetřeni, další 3 hodiny čekáte na výsledky. Poté na vás konečně přijde řada, dostanete recept na antibiotika, ty poctivě užíváte a za tři dny jedete záchrankou do blízké nemocnice s příznaky embolie, kterou nezkušený lékař nepoznal. Na hrudi nás ovšem kromě embolie bude hřát i fakt, že všechno bylo levné a dostupné.
2. Dostupné a kvalitní – Máte kašel, jdete rovnou do špitálu, nemáte důvod chodit k praktickému lékaři, tam byste museli dlouho čekat. Tam na ambulancích sedí tři odpočatí, milí a zkušení lékaři. Všechno velmi rychle probíhá, přicházíte na řadu, jste detailně vyšetřeni včetně drahých zobrazovacích metod, diagnóza je správně určena a vy buď odcházíte se správnými léky, nebo zůstáváte na lůžku, kterých je přímo pohádkový dostatek. Jo, jedna malá nevýhoda tu je. V létě nejezdíte na dovolenou, máte staré auto, kupujete velmi levné jídlo, nepijete tvrdý alkohol a nekouříte, protože z vašeho platu si nic z toho nemůžete dovolit – většina vašich peněz totiž jde na zdravotní pojištění.
3. Kvalitní a levné – Ve vašem okolí zrušili většinu nemocnic, takže s kašlem jdete za praktickým lékařem nebo si ho raději sami zaléčíte doma. U praktického lékaře čekáte podle toho, nakolik k němu s banalitami chodí ostatní. Pokud váš praktický lékař pojme podezření na vážný stav, pošle vás do nemocnice. Nejbližší nemocnice je velice daleko. Má dostatek slušně placeného personálu, striktně se v ní dodržuje zákoník práce, je schopna poskytnout vysoce kvalitní péči, bude to ale za cenu velmi dlouhého čekání na tamních ambulancích a zcela jistě nebude mít dostatek lůžek. Z toho důvodu nepočítejte, že tam budete hospitalizováni, pokud to opravdu není velice vážné a nejprve nejspíše projdete tvrdší selekcí.
Pozn: Tato varianta je z mého pohledu v podstatě nejlepší, je v ní ovšem jeden velký problém. Neřeší totiž, co bude se stále narůstající skupinou pacientů, kteří sice nevyžadují drahou a sofistikovanou péči, ale vyžadují akutní hospitalizaci na lůžku se základní (nicméně odbornou) péčí. Typickým příkladem je polymorbidní senior s infekcí – ten potřebuje dohled lékaře, základní vyšetření, ošetřovatelskou péči, lůžko, antibiotika, hydrataci a podpůrnou terapii. Snížení dostupnosti se proto bude muset dosáhnout nějakou jinou formou než rušením nemocnic s akutními lůžky.
Poměry v nemocnicích v roce 2016 dobře vystihuje moc hezký text jedné kupodivu nikoliv nemocniční, ale praktické lékařky, na který bych rád reagoval. Text má nadpis „Problém zdravotnictví? Je příliš levné a snadno dostupné, říká lékařka“ (odkaz zde). Jako obvykle pod textem najdeme řadu nesouhlasných komentářů, on se totiž názor, že zdravotnictví je příliš levné a dostupné, moc nelíbí.
V ČR je zdravotnictví levné a velice dostupné a i ta celková kvalita je zatím ve srovnání s ostatními státy docela dobrá. Jde ovšem o anomálii, která nebude mít dlouhého trvání. Jde totiž o nepřirozený relikt komunismu, který úzce souvisí s vykořisťováním zdravotnického personálu. Totalitní režim dokázal snadno uzavřít hranice, lidem (a tedy i zdravotníkům) se vštěpovala myšlenka důležitosti kolektivu a nutnosti určitého sebeobětování pro tento kolektiv a s případnými ojedinělými nespokojenci se dalo rychle zamést. Nic si nenalhávejme, v dnešní době jede systém na určitou setrvačnost, kdy tíhu běžné péče drží lékaři vyrůstající za minulého režimu a zdravotnictví bude chátrat úměrně s jejich odchody do penze.
Vezměme si naši v ČR naprosto typickou interní ambulanci okresní nemocnice – vzhledem k nedostatku personálu tam sedí jediný lékař, který musí denně vyřešit desítky případů z celého okresu. Kromě vážných stavů přichází celá řada lidí, kteří zcela obejdou svého praktického lékaře, a přicházejí se vyšetřit přímo přetíženým internistou. Není v pořádku, stane-li se běžnou věcí, že člověk s dvoudenní bolestí v krku, kašlem a horečkou přichází primárně za internistou, který ho kromě zaléčení musí složitě vyšetřit k vyloučení interní patologie. Podobně není v pořádku agresivní chování řady lidí, kteří na akutní ambulanci vyžadují okamžité ošetření a neberou ohled na počty personálu a množství dalších pacientů. A celý tento problém je umocňován oddělením přeplněným hospitalizovanými těžce polymorbidními pacienty. Takhle to fungovat dlouhodobě nemůže.
Možností řešení situace ubývá. Směrnice EU brání přetěžování personálu, personál se už nenechá přetěžovat jako za dřívějších časů a státní hranice pro odchody lékařů uzavřít nejde. Vláda v roce 2016 jednala v podstatě jediným možným krátkodobým řešením – „dolila“ do zdravotnictví peníze na platy. Toto zvýšení platů zdravotnického personálu bylo z mého pohledu nutné a správné, o tom se snad nemusíme hádat. Fakt, že začínající lékař v roce 2009 dostal nástupní plat zdaleka nedosahující průměrného platu v ČR, stále považuji za hrubě urážlivé a důsledky toho ještě dlouho všichni pocítíme. Zmíněné zvyšování platů samozřejmě o něco pomůže, ale nebude to stačit, to by stálo tolik peněz, které nikdo nebude ochotný do systému investovat.
Otázka do roku 2017 a následujících let tedy bude – rozloučíme se v nějaké formě s dostupností nebo s tou kvalitou? Něco z toho se bude muset omezit, protože jinak přijde zdravotnictví o oboje.
Na závěr tři modelové situace, jak to může vypadat s tou levnou, kvalitním a dostupnou medicínou v nemocničních zařízeních. A promiňte mi trochu nadsázky.
1. Levné a dostupné – Přicházíte s kašlem do blízkého špitálu, čekárna je narvaná, na ambulanci sedí mladý, nezkušený, utahaný a nepříjemný lékař (on je sice jinak milý, ale už měl tenhle měsíc 6 služeb a včera se kvůli tomu zase hádal s manželkou), po 4 hodinách přicházíte na řadu, jste vyšetřeni, další 3 hodiny čekáte na výsledky. Poté na vás konečně přijde řada, dostanete recept na antibiotika, ty poctivě užíváte a za tři dny jedete záchrankou do blízké nemocnice s příznaky embolie, kterou nezkušený lékař nepoznal. Na hrudi nás ovšem kromě embolie bude hřát i fakt, že všechno bylo levné a dostupné.
2. Dostupné a kvalitní – Máte kašel, jdete rovnou do špitálu, nemáte důvod chodit k praktickému lékaři, tam byste museli dlouho čekat. Tam na ambulancích sedí tři odpočatí, milí a zkušení lékaři. Všechno velmi rychle probíhá, přicházíte na řadu, jste detailně vyšetřeni včetně drahých zobrazovacích metod, diagnóza je správně určena a vy buď odcházíte se správnými léky, nebo zůstáváte na lůžku, kterých je přímo pohádkový dostatek. Jo, jedna malá nevýhoda tu je. V létě nejezdíte na dovolenou, máte staré auto, kupujete velmi levné jídlo, nepijete tvrdý alkohol a nekouříte, protože z vašeho platu si nic z toho nemůžete dovolit – většina vašich peněz totiž jde na zdravotní pojištění.
3. Kvalitní a levné – Ve vašem okolí zrušili většinu nemocnic, takže s kašlem jdete za praktickým lékařem nebo si ho raději sami zaléčíte doma. U praktického lékaře čekáte podle toho, nakolik k němu s banalitami chodí ostatní. Pokud váš praktický lékař pojme podezření na vážný stav, pošle vás do nemocnice. Nejbližší nemocnice je velice daleko. Má dostatek slušně placeného personálu, striktně se v ní dodržuje zákoník práce, je schopna poskytnout vysoce kvalitní péči, bude to ale za cenu velmi dlouhého čekání na tamních ambulancích a zcela jistě nebude mít dostatek lůžek. Z toho důvodu nepočítejte, že tam budete hospitalizováni, pokud to opravdu není velice vážné a nejprve nejspíše projdete tvrdší selekcí.
Pozn: Tato varianta je z mého pohledu v podstatě nejlepší, je v ní ovšem jeden velký problém. Neřeší totiž, co bude se stále narůstající skupinou pacientů, kteří sice nevyžadují drahou a sofistikovanou péči, ale vyžadují akutní hospitalizaci na lůžku se základní (nicméně odbornou) péčí. Typickým příkladem je polymorbidní senior s infekcí – ten potřebuje dohled lékaře, základní vyšetření, ošetřovatelskou péči, lůžko, antibiotika, hydrataci a podpůrnou terapii. Snížení dostupnosti se proto bude muset dosáhnout nějakou jinou formou než rušením nemocnic s akutními lůžky.
