Autorem níže uvedeného textu je MUDr. Tomáš Jílek, praktický lékař v Humpolci (kontakt: jilek85@gmail.com). Celkem ohledně problematiky zdravotní prevence a jejích potenciálních rizik a omezení sepsal tři texty, přečíst si je můžete ve kterémkoliv pořadí. Odkaz na další dva texty jsou hned pod tímto odstavcem.
Na úvod tohoto tématu si povíme jeden příběh. Bylo nebylo, před dávnými časy (v roce 1999) v jedné zemi za devatero horami, devatero řekami a devatero moři (Jižní Korea), se moudří vládci rozhodli bojovat s jednou ošklivou nemocí (nádory štítné žlázy). A protože měli v té zemi hodně šikovných doktorů, nechali je preventivně zkoumat štítné žlázy ultrazvukem. A co se nestalo? Ti šikovní doktoři našli spoustu nádorů. Ale fakt velkou spoustu. V roce 2011 měli v té zemi 15x víc nádorů štítné žlázy než o 20 let dřív. A to znamená 15x víc operací, 15x víc lidí, které jiní šikovní doktoři museli sledovat do konce života a spoustu mrzení ze zdravotních komplikací, které léčba takové ošklivé nemoci přináší. A tak si ti moudří vládci říkali: "Teď, když jsme našli tolik nemocných lidí a vyléčili je, jistě jsme spoustě lidí pomohli a zachránili je. Teď už se u nás jistě na nádor štítné žlázy neumírá!" Jejich nejlepší matematici jim ale spočítali, že na tuhle ošklivou nemoc se u nich umírá stále stejně často. Bylo to tím, že spousta těch sice hodně ošklivých, ale hodně malých a náhodně nalezených nádorů, by po spoustu let lidem nijak neubližovala. I označili tyhle zbytečně nalezené nemoci pojmem "overdiagnostika". A to, jak se vyřezávaly štítné žlázy lidem, kteří to vůbec nepotřebovali, pak nazvali “overtreatment”.
Vládci té země si nakonec uvědomili svou chybu a poslali raději ty šikovné doktory dělat něco užitečnějšího. Jakkoli to zní šíleně, tenhle příběh se skutečně stal1 a ukazuje nám, že navzdory přesvědčení většiny laiků a bohužel i podstatné části lékařů automaticky neplatí, že "více vyšetření = více zdraví". Nejen nemoci, ale i samotné vyšetřování totiž má své komplikace. Tou první je stres, který nemocný prožívá při jakémkoli abnormálním výsledku. Žena, která uslyší, že má v prsu nějaký divný stín, rozhodně do jeho došetření neprožívá právě příjemné období. Problém následných vyšetření bývá ten, že na rozdíl od prvních “šetrných” screeningových už jsou často invazivní, často jejich součástí může být i odběr vzorku tkáně (biopsie). To například u jater může vést i k život ohrožujícím komplikacím. V případě průkazu nádoru pak je nutná operace a často i chemoterapie, kde je rizikovost ještě o řád vyšší. A i v těchto případech se může stát, že léčba selže a pacientovi nepomůže. Naopak ponechat někoho bez léčby v případě, že mu podle kvalifikovaných odhadů zbývá i bez nádoru jen pár let života, je v případě pomalu rostoucích nádorů často ta nejlepší volba. Při vyšetřování bychom se tedy měli ptát, jak moc je pravděpodobné, že nám výsledek testu pomůže ke smysluplné léčbě, a porovnat tuto pravděpodobnost s riziky, která z vyšetření plynou. Nikdo z lékařů samozřejmě přesná čísla v hlavě nenosí, takže i v případě, že se nad riziky zamýšlíme, provádíme spíš kvalifikovaný odhad. Pro spoustu vyšetření ale máme k dispozici přesná čísla určující pravděpodobnost správné diagnózy i chybných výsledků.
Pojďme se nyní vrátit k testování štítné žlázy. Uvedu velmi zjednodušený příklad, který opomíjí různé další kroky ve vyšetřování, slouží jen k vysvětlení pravděpodobností při testování nemocí. Nádor štítné žlázy je poměrně vzácný, řekněme nyní, že ho má 1 člověk z tisíce. Každý test má svojí senzitivitu (pravděpodobnost, že nemoc zachytí) a specificitu (pravděpodobnost, že zdravého člověka skutečně označí jako zdravého). Řekněme, že ultrazvuk bude mít pro odhalení nádoru senzitivitu i specificitu 95% (ve skutečnosti to bude ještě méně). Vyšetříme nyní 1000 lidí. Z nich má průměrně 1 člověk nádor, ten je na 95% odhalen. To znamená, že ti, které lékař označil jako zdravé, mohou být v klidu, rakovinu téměř jistě nemají. Jinak řečeno tento test má negativní prediktivní hodnotu téměř 100%. To bohužel není vše. Protože jen 95% lidí označí vyšetření jako zdravé, znamená to, že podezření na nádor bude z vyšetřeného tisíce vysloveno u 50 dalších (tentokrát zdravých) lidí. Na konci testování tedy máme s podezřením na rakovinu 51 lidí, ze kterých má nádor jen jediný člověk! Jinak řečeno toto vyšetření má pozitivní prediktivní hodnotu jen asi 2% - taková je pravděpodobnost, že nález pravděpodobného nádoru na ultrazvuku je správný.
Všech 51 lidí by nyní podstoupilo odběr vzorku z odhaleného ložiska. V něm by patolog hledal nádorové buňky, jeho hledání má opět svojí senzitivitu i specificitu. Podobnou kombinací vyšetření se ve medicíně dopracováváme k závěrečné diagnóze, která v tomto případě znamená nutnost provést operaci s odstraněním štítné žlázy. Matematicky zběhlý čtenář si jistě všiml, že kombinací jakéhokoli počtu vyšetření, která nemají nikdy senzitivitu a specificitu 100%, se nikdy nedostaneme ke 100% potvrzení diagnózy, této absolutní jistotě se můžeme pouze přibližovat. Velký vliv na výsledky má to, jak je hledané onemocnění v populaci časté. Pokud bychom místo onemocnění vyskytujícího se u jednoho člověka z tisíce hledali třeba hypertenzi, kterou má asi 30% populace, našlo by naše vyšetřování 320 nemocných a 680 zdravých lidí, přitom v těchto skupinách by bylo 35 lidí s normálním tlakem, které bychom chybně označili jako hypertoniky, a 15 lidí s hypertenzí, které bychom si při měření nevšimli. Pozitivní prediktivní hodnota by tentokrát byla 89%. Díky tomu, že se jedná o velmi časté onemocnění, je tedy velmi pravděpodobné, že nám ho test správně ukáže, zatímco stejně přesný test u vzácného nádorů jako nemocného označil skoro jistě zdravého člověka.
Výše uvedený výpočet je známý jako Bayesova věta. Ukazuje nám, že v populaci s nízkým výskytem onemocnění je i velmi dobrý test náchylný k velkému podílu falešně pozitivních výsledků. Overdiagnostika a overtreatment často vznikají právě tam, kde nerespektujeme Bayesovu logiku – testujeme pacienta bez klinické indikace nebo bez zhodnocení předtestové pravděpodobnosti. Se znalostí jejích důsledků bychom se při každém testování měli ptát na tři otázky: Jaká je realistická předtestová pravděpodobnost, že pacient má dané onemocnění? (anamnéza, fyzikální nález, skórovací systémy) Jaký je charakter testu – je spíše dobrý pro potvrzení diagnózy (vysoká specificita) nebo pro její vyloučení (vysoká senzitivita)? Co budu dělat s pozitivním/negativním výsledkem – změní to skutečně další postup, nebo se jen dozvím číslo navíc? V běžné lékařské praxi se s overdiagnostikou setkáváme zejména u preventivních a „screening‑like“ vyšetření v populaci s nízkým výskytem hledané choroby, kde i test s vysokou senzitivitou a specificitou vede k velkému podílu falešně pozitivních nálezů. Typickým příkladem je široké využívání laboratorních markerů bez jasné indikace (např. PSA, D‑dimer, štítná žláza, nádorové markery) či zobrazovacích metod u banálních obtíží. Overtreatment se pak nejčastěji projevuje zejména nadužíváním antibiotik, polypragmazií u seniorů a přísným „proléčením“ hraničních laboratorních hodnot bez ohledu na celkový benefit pacienta.
Ukázkovým příkladem neznalosti těchto principů mohou být “preventivní” balíčky vyšetření pro samoplátce, které bohužel nabízí i některé velké nemocnice. Na nich člověk, který nemá žádné potíže (často výslovná podmínka vyšetření) za cca 10 tisíc Kč absolvuje jednak věci, které jsou součástí běžné preventivní prohlídky hrazené pojišťovnou (ve které už tak jsou často zcela nepřínosná vyšetření - viz samostatný článek), jednak další laboratorní a zobrazovací vyšetření. Ta samozřejmě podle Bayesovy věty generují velké množství hraničních abnormálních a zcela nevýznamných výsledků, se kterými jsou klienti odesílání k dalšímu došetřování. Jistě jsou i v tomto případě ojedinělé situace, kdy tato vyšetření někomu pomohla. Já sám ale vím mezi mými pacienty o jediném zásadním nálezu při podobné "prevenci" pro samoplátce, kdy jednomu manažerovi takto zachytili nádor tenkého střeva. I tak zemřel do půl roku od vyšetření.
O změnu v tomto přístupu se snaží mezinárodní iniciativa Choosing Wisely3. Ta se mimo jiné snaží do úvahy o přínosu vyšetření zapojit i pacienta. Ten by si spolu se svým lékařem měl položit před vyšetřením pět jednoduchých otázek:
- Opravdu toto vyšetření nebo léčbu potřebuji?
- Jsou nějaká rizika nebo nežádoucí účinky?
- Jsou nějaké jednodušší a bezpečnější možnosti?
- Co se stane, když teď nebudu dělat nic?
- Kolik to bude stát?
Zároveň se jedná o praktický komunikační nástroj k vysvětlení, proč někdy "nedělat nic" je pro pacienta výhrou, nikoliv zanedbáním péče.
Zdroje:
1. Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea's thyroid-cancer "epidemic" – screening and overdiagnosis. N Engl J Med. 2014;371(19):1765–1767. doi: 10.1056/NEJMp1409841
2. Bours MJL. Bayes' rule in diagnosis. J Clin Epidemiol. 2021;131:158–160. doi: 10.1016/j.jclinepi.2020.12.021
3. Česká internistická společnost ČLS JEP. Choosing Wisely CZ [Internet]. Praha: CIS; 2023 [citováno 2026 březen 14]. Dostupné z: https://www.cisweb.cz/choosing-wisely
