Srdeční selhávání
Srdeční selhávání a selhání je poměrně dost složitá otázka a už proto je nutno ji zjednodušit. Dalo by se o ní mluvit celé hodiny (ne že bych to já zvládl), ale to k jejímu základnímu pochopení není vůbec potřeba.
Definice: Definicí bych si dovolil začít, protože málokdo ví, co přesně si pod pojmem srdeční selhání představit. Srdeční selhání je stav, kdy srdce není z jakéhokoliv důvodu schopné dodávat dostatek kyslíku a živin periferním tkáním. Tato definice není úplná, ale pro základní pochopení myslím postačuje velmi dobře.
Podstata: Podstata srdečního selhání je neschopnost srdce vykonávat svou funkci pumpy pumpující tekutinu. Řekněme si nejprve něco o této funkci u zdravého srdce:
Krev v našem těle proudí v systému dutých trubiček, které se nazývají cévy. Pohyb tekutiny v tomto uzavřeném systému je dán srdcem, které se stahuje a vypuzuje krev do oběhu. Náš krevní oběh rozdělujeme na tzv. velký a malý.
Velký oběh:
Krev teče tímto směrem: levá polovina srdce (levá síň -> levá komora) -> aorta -> menší tepny -> drobné vlásečnice v tkáních, kde probíhá výdej kyslíku a živin tkáním a příjem oxidu uhličitého a zplodin metabolismu do krve -> malé žilky -> větší žíly -> horní a dolní dutá žíla -> pravá síň (zde krev vstupuje do malého oběhu)
Malý oběh:
Krev teče tímto směrem: pravá polovina srdce (pravá síň -> pravá komora)-> postupně se větvící a zužující plicní tepny vedoucí odkysličenou krev do plic -> plicní vlásečnice, kde dochází k výdeji oxidu uhličitého do plic (ten je pak vydechnut) a kyslíku do krve -> plicní žíly vedoucí již okysličenou krev do levé síně (zde krev vstupuje do velkého oběhu)
Jak vidíme, tak oba oběhy jsou vzájemně kontinuálně propojeny a množství krve vypuzené levou komorou do velkého oběhu tak musí být stejné jako množství krve vypuzeného pravou komorou do oběhu malého. Vzhledem k tomu, že velký oběh je tvořený cévami celého těla a malý oběh „jen“ cévami jednoho orgánu (plíce), musí levá komora pracovat proti mnohem většímu odporu. Má proto mohutnější svalovinu a je schopna vytvářet při svém stlačení větší tlaky.
Přehledné schéma znázorňuje, co jsem napsal výše. Jak vidíte, tak červneně nakreslená okysličená krev z plic (Lungs) se přes levou komoru srdeční dostává do velkého oběhu a následně do jednotlivých orgánů - játra (Liver), mozek (Head), střeva (Gut) a zbytek těla (Rest of Body)- tam se odkysličí a jako modře znázorněná odkysličená krev teče přes žíly do pravé poloviny srdce. Odtamtud teče zase do plic, kde se okysličí a celý děj se opakuje.
Příčiny: Proč pumpa selhává? Je zde velké množství možných příčin, uvedu jen ty nejklasičtější.
1. Poškození svalu srdeční pumpy: Svalovina je onen motor, který pohání srdeční pumpu. Když je funkce motoru narušená, dojde zákonitě k selhávání pumpy.
- Myokarditidy (Záněty srdečního svalu)
- Kardiomyopatie
2. Poškození chlopní srdeční pumpy: Jen správně fungující chlopně zaručí dobrou funkci srdce. Činnost všech 4 srdečních chlopní je precizně synchronizována s činností srdce. Chlopně se ve správnou chvíli otevírají a zavírají. Otevřené chlopně umožní tok krve správným směrem (tj. do plic u malého oběhu a do těla u velkého oběhu), zavřené chlopně brání zpětnému toku krve.
Pokud jsou chlopně zúžené kladou velký odpor toku krve a srdce se musí snažit vytvořit velké tlaky, aby odpor zúženého místa překonalo. Dochází k tlakovému přetěžování srdce. To ho po čase vyčerpá, poškodí jeho strukturu a srdce začne selhávat.
- Vrozené vady
- Degenerace a zvápenatění chlopní stářím
- Vegetace u infekční endokarditidy
Netěsnost chlopní způsobí, že při vypuzování krve se část krve začne netěsnou chlopní vracet zpět a dochází k objemovému přetěžování srdce.
- Vrozené vady
- Destrukce chlopní u revmatické horečky
- Destrukce chlopní jako komplikace infekční endokarditidy
3. Vysoký krevní tlak ve velkém oběhu (to je ten krevní tlak, který se u lékaře měří tonometrem)
Zvýšený krevní tlak nutí levou srdeční komoru, aby vytvářelo větší tlakové síly k vypuzování krve. Srdce je opět tlakově přetěžováno a to může vést po čase k jeho selhání.
4. Zvýšený tlak v plicním oběhu
Povede k tlakovému zatěžování pravé poloviny srdce, která bude muset pracovat proti vyššímu odporu.Tlak v plicním řečišti se může zvyšovat dlouhodobě (při pomalu probíhajícím ucpávání plicních tepének u postupně vznikající plicní embolie, při postupném selhávání levé poloviny srdce a hromadění tekutiny před pumpou, tj. v plicích) nebo náhle (při masivní plicní embolii). Při náhlém zvýšení tlaku může srdce selhat okamžitě.
5. Poruchy srdečního rytmu
Za jistých okolností mohou poruchy srdečního rytmu vést k srdečnímu selhání. Normální rychlost srdeční akce je 60-90 za minutu. Pokud se srdeční akce hodně zpomalí (bradykardie), nebudou dodávky krve tkáním dostačovat. Pokud se ovšem srdeční akce příliš zrychlí, bude se srdce stahovat tak rychle, že se nestihne plnit. Důsledek to bude mít stejný jako příliš pomalá srdeční akce.
Projevy: Projevy srdečního selhání jsou velmi proměnlivé a vyskytují se v různé tíži podle toho, která část srdce zejména selhává. U oboustranně selhávajícího srdce (pravá i levá polovina) je najdeme víceméně všechny.
Jak projevy logicky vymyslet a zapamatovat si je? Vezměme to z mechanického hlediska. Máme pumpu, která z nějakého důvodu přestane fungovat, co se stane?
1. Tekutina nebude pumpována tam, kde je potřeba. U postupného selhávání projevy tohoto typu moc nevidíme, protože srdce se přizpůsobuje a dodávky krve udrží. U akutního selhání se ovšem tyto projevy vyskytnout mohou.
2. Tekutina se bude hromadit před pumpou. Příznaky tohoto typu se označují jako srdeční městnání (de facto jde o otoky) a jsou mnohem častější. Jsou typické pro chronické selhávání jednotlivých srdečních oddílů.
A je to - podstata projevů srdečního selhání a jeho příznaků je na světě. Lehké, že? A teď využijeme výše uvedené 2 body k popisu selhání u jednotlivých srdečních oddílů.
Příznaky selhávání levé poloviny srdce:
Ad 1: Levá polovina srdce není schopna pumpovat krev s kyslíkem do velkého oběhu, tj. do tkání. Musíme ovšem dodat, že tuto schopnost si srdce u postupného selhávání většinou udrží až do konce a projevy nedostatečného zásobení tkání kyslíkem proto nejsou u chronického srdečního selhání obvyklé. Při akutním srdečním selhání se neschopnost dodávat kyslík projeví zejména poruchou dodávky kyslíku do mozku, což vyústí ve ztrátu vědomí a rychlou smrt.
Ad 2: Krev se bude hromadit (městnat) před levou polovinou srdce. A co je před levou polovinou srdce? Malý neboli plicní oběh. Krev se tedy začne hromadit v plicních cévách a začne tam zvyšovat tlak. To se projevuje dušností a kašlem. Při velkém zvýšení tlaku v plicních cévách se krev pod tímto tlakem začne filtrovat do plicních sklípků a tuto narůžovělou tekutinu pak nemocný vykašlává - jedná se o jednu z možných příčin vykašlávání krve. Tento stav se označuje jako plicní edém.
Příznaky selhávání pravé poloviny srdce:
Ad 1: Pravá polovina srdce není schopna pumpovat krev s kyslíkem do malého oběhu, tj. do plic. U postupného selhávání to opět není zásadní problém, protože srdce se přizpůsobí a zúženým plicním řečištěm tu krev pod vyšším tlakem protlačí. U náhlého selhání daného např. oním rychlým uzávěrem velké části plicního řečiště při masivní plicní embolii přes náhle zúžené plicní řečiště pravé srdce potřebný objem krve neprotlačí. A když pravé srdce neprotlačí dostatek krve plicním řečištěm, tak se dost krve nedostane ani do levé komory a ta nemá co dát tkáním. A orgán, který je na nedostatek kyslíku nejciltlivější, je zase ten mozek. Z toho plyne ztráta vědomí a smrt stejně jako u náhlého selhání levé poloviny srdce.
Ad 2: Krev se bude hromadit (městnat) před pravou polovinou srdce. A co je před pravou polovinou srdce? Žíly našeho těla. Problém je nejvíce patrný na krčních žilách, které bývají viditelně přeplněné a pak v játrech. Krev, která teče z jater do dolní duté žíly se začne hromadit, protože neteče do pravé poloviny srdce. Játra se překrví, napne se jejich pouzdro a to může bolet. Pokud to trvá déle, začnou kvůli poškození jater vzrůstat jaterní testy. Kromě toho bývají dost typické otoky kolem kotníků na obou dolních končetinách. Ty jsou způsobené tím, že městnající krev se pod tlakem začne filtrovat mimo cévy.
Měl bych zdůraznit, že výše uvedené příznaky selhávání levého a pravého srdce jsem uvedl zvlášť jen pro přehlednost. Pravá a levá polovina srdce jsou spojené nádoby a selhání jedné části vede většinou i k selhávání části druhé, i když je pravda, že selhávání jedné z polovin může dominovat.
Pozn: Sepsal jsem text o léčbě akutního srdečního selhání určený zejména medikům, přečíst si ho můžete na této stránce.