Plicní embolie je relativně častý a mnohdy život ohrožující stav. Pro lékaře se navíc jedná o velmi nepříjemný problém, protože má neurčité projevy, nelze ji až tak snadno diagnostikovat a často se na ni nemyslí. Tento článek bude do značné míry podobný článku trombóza žil dolních končetin, protože z ní plicní embolie velmi často vychází.
Příčiny: Plicní embolie je způsobena tím, že se jistá část plicního řečiště, kudy protéká krev z pravé srdeční komory, ucpe úlomkem (embolem) krevní sraženiny (trombus). Odkud tento embolus pochází? Zdaleka nejčastěji z trombózy žil dolních končetin, ale může i odjinud, prakticky z kterékoliv žíly v těle. A proč v ní ona trombóza vznikne? Může se tak stát i u zdravého člověka, často jsou však přítomny různé rizikové faktory vzniku trombózy (vysoký věk, těhotenství, hormonální antikoncepce, Leidenská mutace a jiné poruchy koagulačního systému, hyperhomocysteinémie, stavy po operacích a déletrvající nehybnost dolních končetin - někdy stačí i několik hodin např. při cestě letadlem). Vyšší srážlivost krve se vyskytuje i u lidí s nádorovými onemocněními a tak může být plicní embolie i prvním příznakem dosud nediagnostikované rakoviny.
Na obou obrázcích vidíme plicní embolie různého rozsahu. Vlevo je rozsáhlá embolie, při které sraženina ucpala velkou cévu a vyřadila prakticky celé řečiště jedné plíce. Na obrázku vpravo je několik menších sraženin, které narušily tok krve v částech obou plic.
Projevy: Záleží na tom, jak velké procento plicního oběhu se ucpe a jak rychle k tomuto procesu dojde.
1. Při rychlém uzávěru velké části plicního oběhu dojde k náhlému přetížení pravé poloviny srdce, které nezvládne pumpovat proti prudce zvýšenému tlaku, dojde k akutnímu srdečnímu selhání a k náhlé smrti. Tento stav lze označit jako akutní formu plicního srdce - tzv. akutní cor pulmonale. Jistě známe z médií případy lidí, často žen, které náhle umírají po letu letadlem. Jejich případné rizikové faktory jako např. věk a zvýšená krevní srážlivost se zkombinují s mnohahodinovým sezením bez hnutí (to zhorší průtok krve v žilách dolních končetin a vede ke snazšímu vzniku trombů) a následným vstáním a chůzí po přistání (zapojí se svalová pumpa dolních končetin a trombus se může snadno odlomit a jako embolus se krví dostat do plicního řečiště).
2. Při rychlém uzávěru podstatné části plicního řečiště, které však ještě není smrtelné se objevují klasické příznaky, jako je bolest na hrudi (která se někdy zhoršuje při nádechu), bolest mezi lopatkami, suchý kašel a klidová dušnost. U mužů vyššího věku je to stav nápadně připomínající infarkt myokardu. Rozsáhlá embolie vedoucí k poruše okysličování krve se projevuje i cyanózou.
3. Postupně vznikající plicní embolie daná pomalým vmetáváním embolů do plic se nemusí projevit v podstatě nijak. Plicní řečiště se pomalu ucpává, ale tělo se dokáže tomuto stavu přizpůsobit, je-li proces pomalý. Proto žádné příznaky být zpočátku přítomné nemusí, postupně se nicméně začne objevovat dušnost při námaze a další příznaky selhávání srdce (jeho pravé poloviny), která postupně ztratí schopnost pumpovat krev proti vysokému tlaku zúženého plicního řečiště.
Komplikace: Asi u 15% jedinců se po prodělané embolii mohou objevit příznaky tzv. plicního infarktu. Ten znamená odumření části plíce vlivem nedostatku kyslíku v důsledku uzávěru tepny krevní sraženinou. Příznaky se nijak dramaticky neliší od projevů embolie, ale při infekci poškozené tkáně bakteriemi se navíc objevuje zvýšená teplota a další známky zápalu plic.
Diagnostika: Podezření lze získat z výše uvedených projevů a při nálezu rizikových faktorů plicní embolie. Pomoci může lékaři i určení hladiny D-dimerů v krevním séru (D-dimery jsou sloučeniny ukazující zvýšenou tvorbu sraženin) a pak ultrazvuk žil dolních končetin (protože zdroj plicní embolie je nejčastěji tam). Jisté změny lze při větší embolii najít i na EKG, ale ty nejsou příliš specifické. K přesné diagnostice slouží scintigrafie plic a zejména plicní CT angiografie. Při tomto vyšetření píchnou lékaři pacientovi do žíly kontrastní látku, udělají mu CT vyšetření a sledují průtok krve plicními cévami. Na CT snímku pak vidí, jak moc plícemi protéká krev a jak velká část plicního řečiště je ucpaná.
Prevence: Prevence plicní embolie spočívá v důsledné léčbě již existující trombózy žil dolních končetin protisrážlivými léky (zpočátku Heparin, nebo nízkomolekulární hepariny a pak dlouhodobě Warfarin, Pradaxa, Xarelto nebo Eliquis) a u lidí s rizikovými faktory vzniku trombózy se chránit před dlouhodobým znehybněním dolních končetin. To znamená, že při cestách letadlem je vhodné se čas od času projít po palubě a pořád jen nesedět na místě. Navíc je dobrým preventivním lékem i již výše zmíněný nízkomolekulární heparin. Znám lékaře, kteří si před déletrvajícím letem do zahraniční dávku podkožního nízkomolekulárního heparinu preventivně podávají a není to vůbec hloupý nápad. Součástí prevence je i zodpovědné předepisování první hormonální antikoncepce dívkám, které mají zvýšené riziko vzniku trombóz cév (časté trombózy v rodině, již potvrzena Leidenská mutace, nebo jiný srážlivý stav).
Prevencí vzniku nebo zhoršení plicní embolie je za jistých okolností zavedení tzv. kaválního filtru do dolní duté žíly.
Léčba: Samotná léčba život neohrožující plicní embolie se ve své podstatě neliší od léčby všech trombóz. Základem jsou protisrážlivé léky - obvykle se léčba zahájí buď heparinem nebo nízkomolekulárními hepariny a postupně přecházíme na Warfarin. Warfarin pacient bere několik měsíců a je pravidelně kontrolována jeho krevní srážlivost (INR test). V dnešní době se v léčbě plicní embolie stále více dává přednost novým lékům na ředění krve, jako jsou např. Pradaxa, Xarelto a Eliquis. Je-li plicní embolie život ohrožující, mohou se lékaři pokusit sraženinu přímo rozpustit tzv. trombolýzou a k tomu se používají speciální léky (např. sloučenina altepláza - lék Actilyse). U tohoto typu léčby ale hrozí riziko krvácivých příhod, zejména krvácení do mozku s obrazem krvácivé cévní mozkové příhody.
Zdroje
https://www.mayoclinic.org
https://www.healthline.com
