Ano, je to sice trochu drasticky podané, ale osobní anamnéza je podle mého názoru opravdu mrtvá věc. Některé starší lékaře tím tvrzením asi poněkud urazím, proto bych to rád nejprve vysvětlil. Nemám na mysli anamnézu jako takovou, ale tu pravou osobní anamnézu, kterou vždycky odebíráte...ehm...opisujete...nebo v lepším případě kopírujete při příjmu pacienta na oddělení. Pravá osobní anamnéza má být chronologickým výčtem pacientových onemocnění. Dříve při nesrovnatelně nižším vyšetřování a využívání terapeutických postupů něco podobného mohlo existovat, ale v dnešní době vám z toho u každého komplikovanějšího pacienta vyjde nepřehledná splácanina, která má podobu dlouhého odstavce, z něhož čouhají čísla a zkratky s velkými písmeny. Mně se to nikdy nečetlo dobře, nebývá to přehledné a nemá to valný význam. Osobně jsem se odnaučil osobní anamnézu číst, protože mi přijde naprosto nepřínosná, pokud ovšem není napsaná stylem uvedeným dole na této stránce.

 

Klasická OA: Prodělal běžné dětské nemoci, v roce 1975 měl APPE, v roce 1974 měl frakturu levého bérce, v roce 1979 měl distorzi pravého kotníku, od r.1980 se léčí s hypertenzí, v r.1987 měl cholecystektomii, od roku 1992 se léčí s diabetem 2. typu, pro dia komplikace sledován neurologem a očním lékařem, od roku 1995 léčen s hyperurikemií, v roce 2000 zachycena fibrilace síní, pro bolest na hrudi provedena SKG, kde stenóza RIA, implantován DES stent, nasazen Warfarin, pro současně zjištěnou dyslipidemii byl nasazen statin, v roce 2008 reSKG, bez nové patologie, v r.2013 byl vyšetřován pro sideropenickou anemii, gastro a kolono bez patologie, od té doby sledován hematologem, v r.2015 měl na ECHO zjištěnou sníženou EF LK 45%, dlouhodobě se léčí s žilní insuficiencí.....

 

Čte se vám to dobře? Mně tedy ne a to ještě zdaleka nedosahuje délky osobní anamnézy typického interního pacienta. U řady dnešních polymorbidních pacientů by podobný text s trochou nadsázky zabral polovinu A4. Tak a nyní se přesuňme k mnohem lepší a přehlednější osobní anamnéze.

 

Ideální OA:

* ICHS chron se sy AP, dysrytmická forma
- st.po SKG v r.2000 s PCI a 1xDES stent do RIA
- st.po reSKG v r.2008, bez nové patologie
- EF LK 45% dle ECHO v r.2015
- FiS na AK terapii Warfarinem od r.2000
* DM 2. typu na PAD od r.1992
- diabetická polyneuropatie, diabetická retinopatie, disp. oční amb.
* Sideropenická anemie dg v r.2015
- st.po gastro a kolono v 05/2015 bpn, dispenz. hematologem
* Hypertenze, dyslipidemie, hyperurikemie
* Chronická žilní insuf. DKK
* St.po APPE v r.1975, CHCE v r.1987

 

Pokud namítnete, že to není osobní anamnéza, ale souhrn diagnóz, tak máte v podstatě pravdu, i když ne tak docela (jsou tam kromě diagnóz i informace navíc). Řadě starších lékařů se mimochodem velmi nelíbilo, když v anamnéze pod OA našli něco podobného, ale my jsme v nemocnici stejně osobní anamnézy pacientů mazali a nahrazovali je podobnými diagnostickými souhrny. A když teď sedím v ordinaci praktického lékaře, dělám u svých pacientů při aktualizaci údajů to samé. Osobní anamnézy nemilosrdně likviduji a předělávám je na souhrny diagnóz. Mají totiž to, co potřebujete – jsou přehledné, najdete v nich všechno důležité a hlavně to zvládnete rychle. Když podobný zápis doplníte dobře sepsaným seznamem léků, víte o pacientovi vše potřebné, můžete v tom rychle hledat a klasickou osobní anamnézu nepotřebujete. A když se vám pacient na oddělení za 2 týdny vrátí, což je na interně běžné, můžete celý tenhle souhrn jednoduše zkopírovat a máte čas se soustředit na jeho aktuální obtíže.

 

A k tomu psaní diagnóz bych měl několik tipů:

 

1. Mažte zbytečnosti. Čím víc údajů u pacienta je, tím více zbytečností mažte. Typickým příkladem je kandidát na nejzbytečnější údaj známý jako „prodělal běžné dětské nemoci“. Na Wikipedii a v propedeutice se dočtete, jak je tato informace důležitá, ve skutečnosti je vám v medicíně dospělých lidí většinou k ničemu. U šedesátiletého člověka se srdečním selháváním, nebo jakoukoliv další interní chorobou skutečně není důležitý údaj o běžných dětských nemocech, nebo mozkové komoci v 17 letech a to platí pro většinu podobných stavů proběhlých před mnoha lety za předpokladu, že po nich nejsou přítomny nějaké trvalé následky. Existují samozřejmě výjimky.

 

2. Nepište údaje chronologicky. Pište údaje dle důležitosti. Důležitost je pochopitelně do určité míry individuální věc a taky se liší podle vašeho oboru.

 

3. Upřesňující informace – poddiagnózy a další upřesňující věci - je dobré psát s odrážkami pod příslušnou diagnózu, je to tak přehledné. Viz například toto:

* ICHS chron se sy AP, dysrytmická forma
- st.po SKG v r.2000 s PCI a 1xDES stent do RIA
- st.po reSKG v r.2003, bez nové patologie
- EF LK 45% dle ECHO v r.2015
- FiS na AK terapii Warfarinem od r.2000

A jistě jste si všimli, že píšu „další upřesňující věci“. Ano, do diagnóz doporučuji psát i důležité informace, které ale v podstatě diagnózami nejsou, například:

* Sideropenická anemie dg v r.2015
- st.po gastro a kolono v 05/2015 bpn, dispenz. hematologem

Informace o prodělaném vyšetření trávicího traktu bez patologického nálezu (bpn) a sledování (dispenzarizaci) hematologem není ani náhodou diagnóza a v prostém diagnostickém souhrnu by vlastně být neměla, ale je užitečné mít to napsané a rychle k nahlédnutí. Tím zdůrazňuji, že diagnostický souhrn nepovažuji za nějaký tupý výčet diagnóz, ale za skutečného následníka osobní anamnézy. Nesmíte to ale přehnat a napsat tam úplně všechno, pak by se přehlednost ztratila.

 

4. Pozor na zkratky. Zkratky jsou super věc, ale musíte si dát pozor a naučit se, které jsou všeobecně známé, a ty používat. Bohužel platí, že na různých pracovištích jsou různé zvyklosti, takže někdy vznikají nejasnosti. Tak například někdo používá pro srdeční bypass zkratku CABG (coronary artery bypass graft) a někdo jiný zkratku AKB (aortokoronární bypass).

 

5. Pozor na neurčité časové údaje. Vyhýbejte se údajům typu „před 3 lety“ apod., zprávy se kopírují a za několik let budou tyto údaje mylné.

 

6. Promyslete dvakrát, než něco do diagnóz napíšete. Jak opakovaně píšu výše, informace se v reálném životě obvykle kopírují a nepíší se znova, není na to čas. Cokoliv napíšete blbě, se může s pacientem táhnout. Jako typický příklad jsem se často setkával s nadužívanou diagnózu ICHS (ischemická choroba srdeční), kterou pacient ve skutečnosti neměl, jen třeba někdy ležel v nemocnici s bolestmi na hrudi, které se srdcem nesouvisely.

 


Pomohl vám můj web? Zvažte jeho pravidelnou, nebo jednorázovou finanční podporu.
 

  autor: MUDr. Jiří Štefánek
  kontakt: jiri.stefanek@seznam.cz
  zdroje: základní zdroje textů