Náhlé příhody břišní označované zkratkou NPB [enpébé] jsou značně nepříjemnou problematikou. Jde o pestrou skupinu onemocnění, které se primárně týkají chirurgických oborů, nezřídka však s nimi přijde do prvního kontaktu internista, či jiný lékař konzervativních oborů.
Definice: Náhlé příhody břišní definujeme jako akutně vzniklá břišní onemocnění, která trvají méně než 24 hodin, a která mohou snadno ohrozit dotyčného na životě. U většiny náhlých příhod břišních bývá přítomna silná bolest břicha, nebývá to však pravidlem. Velkou zrádností náhlých příhod břišních je jejich postupný vývoj. Zprvu méně závažné projevy se mohou postupem času zhoršovat, a proto se náhle vzniklé břišní obtíže nikdy nevyplatí podceňovat.
Typy náhlých příhod břišních: Existuje velmi velké množství NPB, které se mohou lišit konkrétními příznaky, průběhem a léčebnými metodami. Určité systematické rozdělení je v tomto případě více než vhodné.
1. Zánětlivé náhlé příhody břišní - V této skupině jsou akutní zánětlivé choroby postihující břišní orgány. Typickým příkladem je akutní zánět apendixu, akutní zánět žlučníku a akutní zánět slinivky břišní. Důležité je vědět, že dutina břišní má tendenci zánětlivé procesy ohraničovat. Pokud se zánět ohraničit nepodaří a rozšíří se po břišní dutině, pak vzniká smrtelně nebezpečná forma zánětlivé náhlé příhody břišní známá jako peritonitida (zánět pobřišnice).
2. Traumatické náhlé příhody břišní - Tato skupina náhlých břišních příhod vzniká v rámci úrazového mechanizmu. Patří sem například narušení břišní stěny cizím předmětem a poranění orgánů v dutině břišní. Velmi nebezpečné je například natržení jater a natržení sleziny, protože tyto stavy vedou k vnitřnímu krvácení, dále je vysoce vážné úrazové protržení střevní stěny, které může způsobit vylití střevního obsahu do dutiny břišní za vzniku peritonitidy.
3. Krvácivé náhlé příhody břišní - Do této skupiny náhlých příhod břišních patří krvácení do dutiny břišní a akutní krvácení do trávicího traktu. Stavy jmenované v této skupině nezpůsobují tak silné bolesti břicha, ale hrozí, že člověka usmrtí vykrvácením.
Krvácení do dutiny břišní je časté zejména po úrazech (viz výše zmíněné natržení sleziny), objevit se může i při protržení aneurysmat velkých cév (např. aneurysma aorty). Z gynekologické problematiky je do skupiny náhlých příhod nutné zahrnout i prasknutí vejcovodu s krvácením při mimoděložním těhotenství. Někteří autoři do této skupiny krvácivých náhlých příhod počítají i prasknutí žaludečního vředu, které bývá obvykle spojeno s krvácením.
Krvácení do trávicího traktu má mnoho příčin, přečíst o nich si můžete v textu „krev ve stolici“. Abychom mluvili o náhlé příhodě břišní, je potřeba, aby šlo o masivnější krvácení, takže nález stop krve na toaletním papíře při hemoroidech opravdu za NPB považovat nebudeme, rozsáhlé akutní krvácení z hemoroidů však již NPB klidně být může. Za krvácení do trávicího traktu, které většinou jasně splňují definici NPB, považujeme krvácení z žaludečních vředů, z jícnových varixů a masivní krvácení z divertiklů tlustého střeva.
4. Ileózní náhlé příhody břišní - Ileus znamená střevní neprůchodnost. Těmto poruchám jsem věnoval zvláštní text, zde bych pouze uvedl jejich výčet. Ileózní stavy se totiž dělí do specifických podskupin.
a) Mechanický ileus – V tomto případě je průchodu stolice střevem zabráněno nějakým mechanickým činitelem. Abychom se nenudili, tak mechanický ileus dále rozdělujeme na:
- obturační mechanický ileus
- strangulační mechanický ileus
- volvulus
b) Cévní ileus – Toto je velice nebezpečná forma střevní neprůchodnosti, kdy je část střeva postižena nedostatkem kyslíku a živin při poruše tepenného zásobení. Není-li průtok krve rychle obnoven, postižená část střeva může zcela odumřít.
c) Neurogenní ileus – Poruchy inervace střeva způsobí zástavu jeho hybnosti. Příčinu je někdy obtížné určit a léčba bývá svízelná. Podle toho, zda je střevo ochablé, nebo naopak stažené rozdělujeme neurogenní ileus na:
- spastický neurogenní ileus (vzácnější)
- paralytický neurogenní ileus (častější)
Projevy: Hovořit o konkrétních projevech je obtížné, protože jednotlivé NPB se v příznacích poněkud liší a navíc se klinické příznaky v čase mění. Rozhodně platí, že člověka s NPB většinou poznáte tak, že „nevypadá dobře“. Většinou je přítomna silná bolest břicha, poměrně často je člověk opocený, bledý, sám si moc nestěžuje a je spíše potichu. U ileózních NPB bývá přítomna porucha střevní pasáže, tj. pacientovi neodchází větry a nebyl na stolici. U krvácivých NPB se mohou objevit známky šokového stavu při velkých krevních ztrátách, u krvácení do trávicího traktu najdeme krev ve stolici. Zánětlivé NPB mohou být spojeny se zvýšenou teplotou a dalšími známkami probíhajícího zánětu v těle.
Diagnostika: Přesný diagnostický postup samozřejmě závisí na konkrétní formě NPB, existují nicméně určitá společná pravidla. Za prvé platí, že pacienta s akutně vzniklými bolestmi břicha by měl vidět a fyzikálně vyšetřit zkušený lékař, ideálně chirurg. Za druhé platí, že k „břichům“ se má vždy přistupovat s opatrností a vědomím toho, že NPB se mohou postupně vyvíjet v řádu hodin. Pacientovi je vždy dobré věřit i při relativně chudém nálezu a spíše jej nechat na pozorování v nemocnici, než jej pustit domů.
Anamnéza by měla pokrývat přesné zjištění potíží a délku jejich trvání. Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat opatrné vyšetření břicha pohmatem a poklepem a poslechem fonendoskopem. Při poslechu nás nejvíce zajímá přítomnost střevní peristaltiky (zvuky vydávané pohyby střev), jejich chybění je vždy varovné. U řady NPB (často jde o zánětlivé NPB) bývají přítomny známky dráždění pobřišnice – ztuhnutí břišní stěny, bolestivý pohmat a poklep břicha (Pleniésovo znamení) a bolest při oddálení ruky od stlačené břišní stěny (Blumbergovo znamení).
Součástí vyšetření by mělo být vyšetření konečníku prstem, protože nám umožní pojmout podezření na krvácení do trávicí trubice (zajímá nás zejména nález černé krve známý jako meléna).
Z krevních náběrů má význam vyšetření CRP (zánětlivé stavy), amylázy (zvyšuje se např. u akutní pankreatitidy) a krevního obrazu. Jsme-li v nemocnici, měli bychom u člověka s podezřením na NPB provést dvě dostupná a nezatěžující vyšetření zobrazovacími metodami – rentgen břicha a ultrazvuk břicha. Rentgen břicha může ukázat zejména hladinky tekutiny ve střevě a vzduch v dutině břišní, ultrazvuk je velmi dobrý v diagnostice zánětlivých procesů a tekutiny v břiše. Další vyšetřovací metody volíme obvykle na základě výsledků výše zmíněného vyšetřovacího postupu.
Léčba: Terapie závisí na přesném typu náhlé příhody břišní, o konkrétnějších postupech si můžete přečíst v textech o jednotlivých chorobách. Někdy může být postup konzervativní s dočasným omezením přísunu potravy, infúzemi, s léky na zrychlení střevní pohyblivosti (prokinetika), léky na bolest a antibiotiky. U stavů spojených s krvácením do trávicího traktu může být řešením endoskopická zástava krvácení (terapeutická gastroskopie a kolonoskopie). Podstatná část NPB si nicméně vynutí provedení léčebného chirurgického zákroku a to je jeden z důvodů, proč pacienti s náhlými příhodami břišními patří především na chirurgická oddělení.
