Problematika Warfarinu je poměrně složitá. Jedná se stále o často používaný lék, i když poslední roky jeho význam začíná klesat díky používání novějších preparátů. Co základního bychom si k Warfarinu měli říci?
Obecně o Warfarinu: Warfarin je jedním z léků proti srážení krve. Blokuje koagulační kaskádu a lidsky řečeno tedy zabraňuje krvi, aby se srážela. Warfarin totiž zjednodušeně řečeno snižuje množství aktivního vitaminu K, který je potřeba pro tvorbu řady srážecích faktorů. Látky na podobném principu se používají i jako jed na krysy – krysa po jejich pozření zemřela na vnitřní krvácení.
Výhodou Warfarinu jako léku je, že se podává v tabletové formě, zatímco podobně účinkující heparin a nízkomolekulární hepariny se musí aplikovat v injekční formě. Dodávám, že heparin je Warfarinu podobný jen z toho hlediska, že snižuje srážení krve. Činí to však zcela jiným mechanismem než Warfarin.
Význam Warfarinu: Význam tohoto léku je stále velmi velký. Warfarin se podává tehdy, když si přejeme snížit krevní srážlivost. Warfarin podáváme u některých poruch rytmu, jako je fibrilace síní a flutter síní. V srdci by u těchto poruch rytmu mohla vzniknout krevní sraženina a odtud vletět tepnami do mozku za vzniku ischemické mozkové mrtvice. Warfarin tvorbě sraženiny zabrání. Dalšími indikacemi pro nasazení Warfarinu jsou stavy po implantaci mechanické umělé srdeční chlopně. Na mechanické srdeční chlopni by se mohly tvořit krevní sraženiny. Warfarin to opět vyřeší. Warfarin se podává i u hluboké žilní trombózy dolních končetin a jako prevence i léčba plicní embolie.
Problémy s warfarinem
1. Nástup a vymizení účinků Warfarinu jsou pomalé. Když se Warfarin začne pravidelně podávat, začne účinkovat až za 3-5 dnů od první dávky. Během této doby je nutné podávat injekčně nízkomolekulární hepariny. Jakmile začne Warfarin účinkovat, nízkomolekulární heparin vysadíme. Před jakýmikoliv operačními výkony se musí Warfarin naopak s dostatečným předstihem vysadit. Jinak by samozřejmě hrozilo, že člověk u operace vykrvácí. Pacient by si měl pamatovat hlavně to, že musí před jakýmkoliv plánovaným zákrokem o užívání Warfarinu lékaři říci.
2. Warfarin je silně teratogenní. To znamená, že způsobuje vznik vrozených vývojových vad u plodu. Těhotná žena tedy v žádném případě nesmí warfarin dostávat. Je-li nutno jí z lékařských důvodů snížit srážlivost krve, musí se používat nízkomolekulární heparin.
3. Warfarinem se lze vcelku snadno předávkovat. Staří lidé dlouhodobě užívající Warfarin si mohou brát vyšší dávky než jim lékař ředepsal a pak jim hrozí krvácivé projevy. Nejprve se u nich tvoří velké modřiny při jakémkoliv poranění (stačí slabý náraz), může se objevit krev v moči, krev ve stolici a častější krvácení z nosu. U těžkého předávkování může dojít k vnitřnímu krvácení a ke smrti. Viděl jsem starší paní, která se předávkovala Warfarinem a pak upadla. Udělaly se jí obrovské modřiny a vypadala, jako by ji někdo hodně ošklivě zbil. Vnitřní krvácení naštěstí neměla.
4. Kvůli celkově zvýšenému nebezpečí krvácení by neměli užívat Warfarin pacienti s žaludečními vředy a s předchozí krvácivou cévní mozkovou příhodou.
5. Warfarin působí proti vitaminu K a stejně tak vitamin K působí proti Warfarinu. Pokud pacient užívající Warfarin přijímá velké množství vitaminu K v potravě, může to vést ke snížení účinků Warfarinu. Hodně vitaminu K je v brokolici, tuřínu, zelí, špenátu a salátu.
6. Warfarin rád reaguje s řadou běžně užívaných léků (jako jsou některá antibiotika), které různě mění jeho účinnost. Nejsem dost kompetentní, abych se k téhle otázce mohl přesně vyjádřit – tj. které přesně léky a jakým přesně způsobem s Warfarinem reagují. Pokud se vám nicméně nějaký lékař chystá předepsat nějaký lék, měl by od vás být informován o tom, že Warfarin užíváte.
7. Warfarin podaný samotný může způsobit tzv. warfarinové kožní nekrózy, kdy dojde k odumírání částí kůže. Důvodem je fakt, že krátce po podání může warfarin paradoxně srážlivost krve dočasně zvýšit. Z toho důvodu by při zahájení terapie warfarinem měl být podáván několik dnů ještě jiný lék na ředění krve, většinou nízkomolekulární heparin.
Pozn.: Výše zmíněné nevýhody jsou většinou eliminovány u nových tabletových léků na ředění krve jako je například Pradaxa, Xarelto a Eliquis. Tyto moderní léky se v dnešní době mohou podávat u všech indikací jako Warfarin, zdravotní pojišťovny je však plně hradí pouze v určité situaci.
Schéma - Dietní doporučení při užívání warfarinu
Jak se kontroluje účinnost Warfarinu?: Je to relativně snadné. Pacient užívající Warfarin chodí pravidelně na kontroly, odebírá se mu krev a hodnotí se její srážecí schopnost pomocí Quickova testu neboli INR testu. Jeho hodnota velmi zjednodušeně udává, kolikrát déle trvá než se krev dotyčného člověka srazí oproti normálu. INR 1 je norma – krev se při testu sráží za normální dobu; INR 2 znamená, že krev se srazí za 2x delší dobu než je norma; INR 3 znamená 3x delší dobu atd. Pro lékařské účely se INR udržuje na hodnotách 2-3. Při menším INR se dávka léku zvýší a naopak. Vyšetření INR nám může ukázat i předávkování – hodnoty INR 4 a více už rozhodně normální nejsou. Předávkovaná žena, o níž jsem psal výše, měla INR asi 5. To znamená, že se jí krev srážela 5x pomaleji než je obvyklé.
Léčba při předávkování Warfarinem: Warfarin je nutno ihned vysadit. Jediný lék, který při předávkování Warfarinem alespoň trochu funguje, je vitamin K (preparát Kanavit). Potřebujeme-li rychle upravit warfarinem narušenou srážlivost, podáváme pacientovi krevní plazmu transfuzí.
