(Psáno 23.02.2020) Problematiku infekce novým koronavirem jsem začal sledovat od konce ledna 2020 (viz. můj první text o koronaviru), kdy si této nákazy povšimla i česká média. Šlo tehdy o vzdálený a nepříliš významný problém - potvrzeně nakažených bylo tehdy 2019 a na infekci zemřelo pouhých 56 lidí. Rozsáhlá karanténní opatření nařízená čínskou vládou však již tehdy naznačovala, že jde o cosi mnohem závažnějšího. Od té doby se počet potvrzených nákaz vyšplhal celosvětově nad 80,000 a zemřelo již přes 2,700 lidí. Toto je podtrženo důvodným předpokladem, že skutečná čísla nakažených v Číně budou výrazně vyšší, než jsou čísla oficiální.
Situace k 23.02.2020 - pochopitelně zahrnuje pouze potvrzené případy.
Co víme o viru? Není toho málo, ale většina informací je naneštěstí nepříliš spolehlivých. Původní název 2019-nCoV se změnil na SARS-CoV-2 a onemocnění, které způsobuje, se označuje COVID-19. Jedná se o RNA virus, který se na člověka přenesl zřejmě ze zvířete (uvažují se netopýři a luskouni), snadno se šíří kapénkovým přenosem a možná i kontaminovanou stolicí a močí (přesně nevíme), určitou dobu vydrží přežít na neživém povrchu (možná hodiny, možná dny) a mohou ho zřejmě přenášet i někteří asymptomatičtí nakažení (tento typ přenosu byl popsán v jedné odborné studii v Číně, kdy asymptomatická žena zřejmě nakazila pět členů rodiny). Choroba probíhá těžším způsobem až u 20% nakažených a její letalita (smrtnost) se nyní odhaduje okolo 2%, což je asi 8-10x více, než je u sezonní chřipky. Inkubační doba se předpokládá maximálně 14 dnů (ale možná až 24 dnů). Doba vývoje účinné vakcíny se odhaduje na 12-18 měsíců, cílená efektivní protivirová terapie zatím neexistuje. Objevily se sice různé zprávy o pozitivním účinku „koktejlu“ antivirotik nebo některých antimalarik, ale nebyly podpořeny žádnými většími studiemi. Klasickou formou těžšího průběhu choroby je virový zápal plic s mnohočetným postižením plicní tkáně, který se projevuje horečkami, kašlem a dušností. U určitého procenta nemocných se stav zhoršuje a přechází do multiorgánového selhání, které končí smrtí. Na tomto průběhu má zřejmě určitý podíl i reakce imunitního systému, ale i v tomto ohledu panují značné nejasnosti. Studie s nasazením kortikosteroidů (léky potlačující imunitou podmíněné zánětlivé procesy) totiž u těchto pacientů neprokázaly jejich pozitivní efekt.
Abych demonstroval výzvu, před kterou zdravotníci při zastavení šíření viru stojí, dovolil bych si zkráceně interpretovat průběh výše zmíněného přenosu infekce asymptomatickou ženu na její rodinu: Dvacetiletá žena z Wu-chanu bez symptomů navštívila 10. ledna rodinu ve městě Anjang a 13. ledna doprovázela 5 příbuzných na návštěvě jiného příbuzného hospitalizovaného v místní nemocnici. V nemocnici v té době nebyla potvrzena přítomnost COVID-19. Poté, co se u jejích příbuzných objevily příznaky nákazy, byla i tato žena hospitalizována a sledována. Do 11. února neměla zvýšenou teplotu, ani trávicí obtíže, nebo příznaky postižení dýchacích cest, jako je bolest v krku a kašel. CT hrudníku bylo u ní provedeno 2x (27.01. s 31.01.) a pokaždé bez výrazné patologie. Její CRP a počet lymfocytů byly v normě. PCR vyšetření na přítomnost viru bylo negativní 26. ledna a pozitivní až při opakování 28. ledna. U všech pěti nakažených členů rodiny se projevily příznaky infekce, u dvou dokonce těžký zápal plic.
Zmíněné vlastnosti nového koronaviru jsou pro nás velmi nebezpečné. Ne proto, že by virus zahubil podstatnou část nakažených, to on nedělá. Viry, které ve velkém zabíjejí své hostitele, totiž nejsou evolučně příliš úspěšné. Náš koronavirus má něco lepšího, souhra jeho vlastností mu umožňuje se efektivně šířit v populaci a nakazit velký počet lidí. Letalitu jsem výše udával jako 2%, tj. smrt 2 lidí ze 100 nakažených. Toto číslo udávají čínské studie, i když analýza vědců z Imperial College London tuto hodnotu odhaduje ještě nižší (okolo 1%). Určit letalitu přesně je nicméně u COVID-19 velmi obtížné, protože při počítání celkového počtu nakažených můžeme snadno opomenout nediagnostikované jedince s mírnými příznaky a skutečná letalita viru je pak nižší. Tento odstavec plný nejistot můžeme shrnout slovy, že letalita COVID-19 je velice nízká.
Problémem je, že řada lidí má příznaky mírné, což vede k nerozpoznání nákazy, kterou není možné odlišit od běžné respirační infekce. Mediálně propagovaná kontrolní stanoviště na letištích s měřením teploty jsou neefektivní, protože řada nakažených nemá dlouhou dobu od nákazy vůbec zvýšenou teplotu. Na druhou stranu u velkého procenta lidí (cca 20% nakažených) virus způsobuje výše zmíněné těžší příznaky, čímž je na pár týdnů vyřadí z pracovního procesu, a-nebo si u nich vyžádá hospitalizaci na monitorovaných lůžkách s náročnější léčbou (kyslíková terapie, nitrožilní hydratace, antibiotická léčba bakteriálních superinfekcí apod.). Počítají-li se v určité oblasti počty nakažených na desítky a stovky, neděje se nic hrozného. Je to prostě taková hodně (hodně, hodně, hodně) ošklivá chřipka, kterou místní zdravotnický systém bez větších problémů zvládne. Skutečné potíže vzniknou tehdy, když se virus v určité oblasti vymkne kontrole a nakažených se v krátkém časovém úseku objeví tisíce (nebo desetitisíce), jako se tomu stalo v nešťastném Wu-chanu.
A co přesně se ve Wu-chanu přihodilo? Nic záhadného, co by se nemohlo odehrát kdekoliv jinde. Nejdříve nebyla infekce novým koronavirem rozpoznána, pak se úřady podle všeho snažily informace tutlat a ve chvíli, kdy si skutečné nebezpečí uvědomily, bylo už pro město Wu-chan pozdě. Tím nechci Čínu kritizovat. Po bitvě je každý generál a zareagovat na tuto hrozbu včas a správným způsobem je extrémně obtížné. Vraťme se ale k tématu - když zodpovědným místům došlo, co se začíná ve městě odehrávat, bylo již nakažených velké množství a infekce se rychle šířila dál. Narůstající počty nemocných spolu s panikou vedly k náhlému přetížení zdravotnických zařízení a to společně s onemocněním části zdravotníků způsobilo dočasný prudký pokles kvality diagnostiky a péče. Řada pacientů s těžším průběhem COVID-19 (nebo jinými závažnými chorobami) kvůli tomu nedostala adekvátní terapii, případně zůstala zcela bez pomoci. Nemocnice se zaplnily panikařícími lidmi a místo toho, aby efektivně pomáhaly, se samy staly ohnisky infekce. Jedna z prvních čínských studií věnující se případům koronaviru jasně uvádí, že významný počet nemocných se zřejmě nakazil právě ve zdravotnických zařízeních. Čína je totalitní stát a kompletní rozsah tragédie se kvůli informačnímu embargu asi nikdy nedozvíme, ale množství utrpení, které si obyvatelé Wu-chanu minulé týdny prožili, si lze i přesto představit.
Ze jmen mrtvých, která pronikla i do našich sdělovacích prostředků, můžeme zmínit pět zdravotníků – úřady perzekvovaného lékaře Li Wenlianga (+ 33 let), ředitele jedné z nemocnic Liu Zhiminga (+ 51 let), lékařku Xiu Sisi (+ 29 let), lékaře Peng Yinhua (+ 29 let) a lékaře Huang Wenjuna (+ 41 let). Mnoho lidí srovnává závažnost COVID-19 se sezónní chřipkou a vysvětluje naše obavy z nového koronaviru strachem z neznámého. Strach z nvové neprobádané nemoci jistě v obavách svou roli hraje, to je pravda. Proč ovšem v počátečním nekontrolovaném průběhu nákazy COVID-19 došlo ve Wu-chanu k tak rychlému kolapsu zdravotní péče? Něco takového se při běžných epidemiích chřipky přeci nestává.
Li Wenliang Liu Zhiming Xia Sisi Peng Yinhu Huang Wenjun
Převedu zmíněný problém na ČR a vezmu si konkrétní příklad z místa mého bydliště, abych nechodil zbytečně daleko. Nemocnice Havlíčkův Brod je okresní nemocnice, má celkem 534 lůžek, z toho cca 50 lůžek JIP + ARO na spádovou oblast přibližně 100,000 obyvatel. To je dost dobré, řada nemocnic na Vysočině takovou kapacitu nemá. Kromě toho nejde o zastaralou pavilonovou nemocnici, ale většina lůžek se nachází uvnitř jedné moderní budovy, což je při péči o nemocné další velká výhoda. Celkově jde z pohledu okresních nemocnic o nadstandardní zdravotnické zařízení. Těch 50 lůžek JIP + ARO umožňuje monitoraci pacientů a intenzivní terapii, pro některé nemocné (zejména na ARO) je možné zajistit umělou plicní ventilaci, kontinuální dialýzu apod. Těžší případy mohou při krizové situaci s trochou improvizace ležet i na standardních lůžkách, ale ne na všech. Ne všude je možné zajistit oxygenoterapii a ne na každém oddělení je personál zvyklý se rutinně starat o pacienty v těžkém, až kritickém stavu. Například na oddělení interním jsou na péči o osmdesátiletého těžce dušného pacienta zvyklí, na oddělení rehabilitace nikoliv.
A teď si představte, že během 2-3 týdnů onemocní „jen“ 10,000 lidí ve zmíněné spádové oblasti (tj. zbylých 90,000 se nenakazí). Víme, že asi u 20% nakažených infekce COVID-19 probíhá těžším způsobem, to máme 2,000 lidí vyžadujících akutní lůžkovou péči. K tomu budou přicházet vyděšení lidé, které budete muset selektovat a pak pochopitelně celoroční plynulý proud akutních pacientů vyžadujících hospitalizaci nesouvisející s COVID-19. Na to máte těch 534 lůžek, z nichž část nepůjde pro těžké stavy efektivně použít, a další část je celoročně zaplněna zmíněnými pacienty s nejrůznějšími chorobami vyžadujícími hospitalizaci. Když dáte dohromady 300 lůžek k zajištění účinné péče, budete rádi. A na rozdíl od Číny je dost nepravděpodobné, že vám Česká republika za humny za týden postaví novou vojenskou nemocnici s kapacitou řekněme 500 lůžek a s vojenským personálem. Kromě toho je většina nemocnic v ČR v personálním podstavu, který by byl zhoršen nevyhnutelnou nákazou části zdravotnického personálu.
Čína na počínající katastrofu zareagovala rozsáhlou mobilizací celé společnosti s obdivuhodným odhodláním. Podniknutá opatření nemají v moderní době obdoby a zahrnují přísnou karanténu, izolaci celých měst, omezení dopravy, zákazy vycházení, dezinfekci veřejných prostranství, zákazy společenských akcí a další. Oficiální rétorika se v řadě ohledů nese ve vojenském duchu (boj s infekcí, vítězství nad virem apod.) a Čína se skutečně chová, jakoby s COVID-19 vedla klasickou válku. Kdo viděl nějaká uniklá videa z epicentra nákazy, může potvrdit, že bojovou zónu to tam skutečně připomínalo - vozidla a drony rozprašující dezinfekci v ulicích, násilná opatření vůči lidem bez roušek, násilné vynucování zákazu vycházení, povinná izolace lidí v jejich obydlích, zatýkání apod. Pro Evropana jde o nezvyklý a nepříjemný pohled, pro místní obyvatele je to smutná realita. Tato opatření, ač se dají označit za drakonická, ale mají svůj význam a mohou šíření nákazy alespoň zpomalit. Ve 30. letech minulého století během španělské občanské války se říkalo, že u Madridu se bojuje za Prahu. Z tohoto pohledu se v posledních měsících za Prahu a další města bojovalo právě ve Wu-chanu a tamním zdravotníkům i zbytku obyvatelstva za to patří dík. Čím více nám Čína získala času nutného k vývoji vakcíny, tím lépe pro nás.
Epidemii v Číně se alespoň podle oficiálních čísel podařilo v druhé polovině února zpomalit, cenou za to budou ale obrovské ekonomické ztráty, které pocítí nejen Čína, ale i světová ekonomika. Problémem posledních dnů je však prudký nárůst nakažených lidí v jiných státech, které zřejmě nebudou schopny reagovat podobně tvrdými a organizovanými opatřeními jako Čína. Varovný je hlavně vývoj situace v Jižní Koreji, Japonsku, Íránu a v Itálii. Velkým otazníkem je Írán, kde je nákaza hlášena z více velkých měst a poměr nakažených a mrtvých zatím vůbec neodpovídá předpokladům (mrtvých je ku prokázanému počtu nakažených příliš mnoho). Z toho plyne riziko, že je v Íránu vysoký počet infikovaných, o kterých nikdo neví. Zdravotnictví v Iránu nebude na vysoké úrovni a efektivita jejich opatření je přinejmenším sporná. Příznačná je epizoda s viditelně nemocným tajemníkem íránského ministra zdravotnictví, který byl bez ochranné roušky přítomen na tiskové konferenci, a COVID-19 byl u něho potvrzen hned následující den. Podobně působí vyjádření íránského prezidenta Rouhaniho, který odmítl karanténu postižených měst. Poměrně nečekaně se situace vyvinula v Itálii. Ještě před několika dny tam byli pouze tři prokazatelně nakažení a nyní se jejich počty počítají na stovky včetně nemocných zdravotnických pracovníků, desítky lidí vyžadují péči na JIP a objevují se první mrtví. Otázkou je epidemiologická situace v milionovém Miláně, protože někteří nemocní v jiných státech nedávno navštívili právě toto město.
Zprávy to rozhodně nejsou příznivé a osobně se obávám, že již nyní můžeme mluvit o propukající světové pandemii. Přirovnal bych toto období k tichu před bouří, kdy se epidemie šíří nepozorovaně a jen místy ji dokážeme odhalit v podobě vzniku většího nápadného ohniska. Skutečné počty nakažených budou již dnes zřejmě řádově vyšší, ale zatím se u nich neprojevily příznaky, ty se objeví až za cca 7-14 dnů. Ještě před měsícem bych podobná slova považoval za nemístný pesimismus, ale virus je mnohem nakažlivější, než jsme tehdy předpokládali, a navíc v řadě zemí mimo Čínu již vznikla nová ohniska infekce (včetně Evropy - viz. Itálie), která v této chvíli již nejsou plně pod kontrolou. Velkým pozitivem však nadále zůstává, že nikde na světě se zatím situace nevyhrotila jako ve Wu-chanu.
Další vývoj není lehké předpovědět. Pokud se vlastnosti viru nezmění, první prokázané případy se v ČR dříve nebo později objeví, tomu nebude možné zabránit. Boj s epidemií se v zásadě vede ve dvou fázích, které se překrývají. První fáze bude spočívat v zabránění vzniku větších ohnisek epidemie na našem území, tj. jedince podezřelé z nákazy bude nutné rychle oddělit od zdravé populace, vyšetřit je a prokazatelně nakažené léčit za přísné izolace. Bohužel SARS-CoV-2 má takové vlastnosti, že zastavit nákazu v této fázi bude krajně obtížné. Po vzniku větších ohnisek nákazy nastupuje fáze číslo dvě, kdy se kromě dalšího šíření infekce primárně snažíme udržet zdravotnický systém v chodu a co nejvíce omezit ztráty na životech. Tíhu na sobě v takové chvíli ponesou zdravotníci primární péče (ordinace praktických lékařů, lékaři a sestry pohotovostních služeb a zaměstnanci ZZS) a zaměstnanci nemocničních zařízení. A právě tyto složky musí být na riziko epidemie personálně a materiálně připraveny, v tom vidím hlavní úlohu státu. Pokud bude toto splněno, můžeme být spokojeni. Více v tomto ohledu udělat nelze.
Pokud jde o nás, běžné občany, my nemůžeme udělat nic zázračného. Důležité je zachovat klid, nepanikařit, řídit se zdravým selským rozumem a chovat se ohleduplně k ostatním. Máme-li příznaky infekce dýchacích cest, neměli bychom zbytečně chodit do společnosti a při kašli bychom si měli zakrývat ústa. Kdyby se lidé trpící kašlem naučili nosit na veřejnosti roušky, bylo by to skvělé, ale v našem státě na to nejsme zvyklí a asi se to jen tak snadno nenaučíme. Má-li někdo důvodné obavy z nákazy COVID-19 (příznaky v kombinaci s pobytem v rizikové oblasti), měl by telefonicky kontaktovat lékaře a-nebo místní hygienickou stanici a uposlechnout jejich doporučení. Mezi 9. a 21. hodinou pak lze denně kontaktovat infolinku na SZÚ s telefonním číslem 724 810 106. Pokud naše úřady vyhlásí konkrétní hygienicko-epidemiologická opatření, měli bychom se jimi bez odporu řídit. Budou-li zdravotnická zařízení v určité oblasti přetížená nemocnými lidmi, je nutné se vyhnout návštěvám lékařů kvůli banalitám. A podobných příkladů lze vymyslet více. Celkově platí, že pokud se podaří zabránit panice, máme z poloviny vyhráno.
Závěrem bych rád řekl, že tento text nemá za cíl děsit, pouze má upozornit na nepříznivá fakta. Situace se poslední dny vyvíjí velice rychle a ne vždy přehledně. Existuje i možnost, že dojde k útlumu nákazy a ČR zůstane prakticky nezasažena, nebo že tu epidemie proběhne oproti Číně velice mírně. Máme na své straně řadu výhod – náš systém primární zdravotní péče a hygienická opatření jsou lepší než v Číně, naši chroničtí nemocní bývají dobře kompenzování a mimo jiné máme dobrou kvalitu ovzduší s nižším výskytem chronických plicních chorob. Na druhou stranu máme i vyšší průměrný věk obyvatel a to s sebou nese zvýšený počet rizikovějších polymorbidních seniorů. Bohužel je nutné poznamenat, že i kdyby nákaza ČR ušetřila, můžeme být tvrdě zasaženi hospodářsko-ekonomickými důsledky epidemie, jejichž rozsah si v této chvíli ještě nedokážeme představit. Jak platí u každé výzvy této velikosti, měli bychom doufat v nejlepší, ale být pro jistotu připraveni na nejhorší.
Na konci bych si dovolil znovu zmínit odkaz na seznam aktuálních vědeckých studií ohledně nového koronaviru, jejichž závěry jsem přeložil do češtiny.
Pokud vás zajímají detaily o průběhu nákazy s četnými odkazy, můžete se podívat na chronologicky řazené a pravidelně aktualizované události v níže uvedených odkazech. Je to teď zpětně dost zajímavé čtení:
Situace k 23.02.2020 - pochopitelně zahrnuje pouze potvrzené případy.
Co víme o viru? Není toho málo, ale většina informací je naneštěstí nepříliš spolehlivých. Původní název 2019-nCoV se změnil na SARS-CoV-2 a onemocnění, které způsobuje, se označuje COVID-19. Jedná se o RNA virus, který se na člověka přenesl zřejmě ze zvířete (uvažují se netopýři a luskouni), snadno se šíří kapénkovým přenosem a možná i kontaminovanou stolicí a močí (přesně nevíme), určitou dobu vydrží přežít na neživém povrchu (možná hodiny, možná dny) a mohou ho zřejmě přenášet i někteří asymptomatičtí nakažení (tento typ přenosu byl popsán v jedné odborné studii v Číně, kdy asymptomatická žena zřejmě nakazila pět členů rodiny). Choroba probíhá těžším způsobem až u 20% nakažených a její letalita (smrtnost) se nyní odhaduje okolo 2%, což je asi 8-10x více, než je u sezonní chřipky. Inkubační doba se předpokládá maximálně 14 dnů (ale možná až 24 dnů). Doba vývoje účinné vakcíny se odhaduje na 12-18 měsíců, cílená efektivní protivirová terapie zatím neexistuje. Objevily se sice různé zprávy o pozitivním účinku „koktejlu“ antivirotik nebo některých antimalarik, ale nebyly podpořeny žádnými většími studiemi. Klasickou formou těžšího průběhu choroby je virový zápal plic s mnohočetným postižením plicní tkáně, který se projevuje horečkami, kašlem a dušností. U určitého procenta nemocných se stav zhoršuje a přechází do multiorgánového selhání, které končí smrtí. Na tomto průběhu má zřejmě určitý podíl i reakce imunitního systému, ale i v tomto ohledu panují značné nejasnosti. Studie s nasazením kortikosteroidů (léky potlačující imunitou podmíněné zánětlivé procesy) totiž u těchto pacientů neprokázaly jejich pozitivní efekt.
Abych demonstroval výzvu, před kterou zdravotníci při zastavení šíření viru stojí, dovolil bych si zkráceně interpretovat průběh výše zmíněného přenosu infekce asymptomatickou ženu na její rodinu: Dvacetiletá žena z Wu-chanu bez symptomů navštívila 10. ledna rodinu ve městě Anjang a 13. ledna doprovázela 5 příbuzných na návštěvě jiného příbuzného hospitalizovaného v místní nemocnici. V nemocnici v té době nebyla potvrzena přítomnost COVID-19. Poté, co se u jejích příbuzných objevily příznaky nákazy, byla i tato žena hospitalizována a sledována. Do 11. února neměla zvýšenou teplotu, ani trávicí obtíže, nebo příznaky postižení dýchacích cest, jako je bolest v krku a kašel. CT hrudníku bylo u ní provedeno 2x (27.01. s 31.01.) a pokaždé bez výrazné patologie. Její CRP a počet lymfocytů byly v normě. PCR vyšetření na přítomnost viru bylo negativní 26. ledna a pozitivní až při opakování 28. ledna. U všech pěti nakažených členů rodiny se projevily příznaky infekce, u dvou dokonce těžký zápal plic.
Zmíněné vlastnosti nového koronaviru jsou pro nás velmi nebezpečné. Ne proto, že by virus zahubil podstatnou část nakažených, to on nedělá. Viry, které ve velkém zabíjejí své hostitele, totiž nejsou evolučně příliš úspěšné. Náš koronavirus má něco lepšího, souhra jeho vlastností mu umožňuje se efektivně šířit v populaci a nakazit velký počet lidí. Letalitu jsem výše udával jako 2%, tj. smrt 2 lidí ze 100 nakažených. Toto číslo udávají čínské studie, i když analýza vědců z Imperial College London tuto hodnotu odhaduje ještě nižší (okolo 1%). Určit letalitu přesně je nicméně u COVID-19 velmi obtížné, protože při počítání celkového počtu nakažených můžeme snadno opomenout nediagnostikované jedince s mírnými příznaky a skutečná letalita viru je pak nižší. Tento odstavec plný nejistot můžeme shrnout slovy, že letalita COVID-19 je velice nízká.
Problémem je, že řada lidí má příznaky mírné, což vede k nerozpoznání nákazy, kterou není možné odlišit od běžné respirační infekce. Mediálně propagovaná kontrolní stanoviště na letištích s měřením teploty jsou neefektivní, protože řada nakažených nemá dlouhou dobu od nákazy vůbec zvýšenou teplotu. Na druhou stranu u velkého procenta lidí (cca 20% nakažených) virus způsobuje výše zmíněné těžší příznaky, čímž je na pár týdnů vyřadí z pracovního procesu, a-nebo si u nich vyžádá hospitalizaci na monitorovaných lůžkách s náročnější léčbou (kyslíková terapie, nitrožilní hydratace, antibiotická léčba bakteriálních superinfekcí apod.). Počítají-li se v určité oblasti počty nakažených na desítky a stovky, neděje se nic hrozného. Je to prostě taková hodně (hodně, hodně, hodně) ošklivá chřipka, kterou místní zdravotnický systém bez větších problémů zvládne. Skutečné potíže vzniknou tehdy, když se virus v určité oblasti vymkne kontrole a nakažených se v krátkém časovém úseku objeví tisíce (nebo desetitisíce), jako se tomu stalo v nešťastném Wu-chanu.
A co přesně se ve Wu-chanu přihodilo? Nic záhadného, co by se nemohlo odehrát kdekoliv jinde. Nejdříve nebyla infekce novým koronavirem rozpoznána, pak se úřady podle všeho snažily informace tutlat a ve chvíli, kdy si skutečné nebezpečí uvědomily, bylo už pro město Wu-chan pozdě. Tím nechci Čínu kritizovat. Po bitvě je každý generál a zareagovat na tuto hrozbu včas a správným způsobem je extrémně obtížné. Vraťme se ale k tématu - když zodpovědným místům došlo, co se začíná ve městě odehrávat, bylo již nakažených velké množství a infekce se rychle šířila dál. Narůstající počty nemocných spolu s panikou vedly k náhlému přetížení zdravotnických zařízení a to společně s onemocněním části zdravotníků způsobilo dočasný prudký pokles kvality diagnostiky a péče. Řada pacientů s těžším průběhem COVID-19 (nebo jinými závažnými chorobami) kvůli tomu nedostala adekvátní terapii, případně zůstala zcela bez pomoci. Nemocnice se zaplnily panikařícími lidmi a místo toho, aby efektivně pomáhaly, se samy staly ohnisky infekce. Jedna z prvních čínských studií věnující se případům koronaviru jasně uvádí, že významný počet nemocných se zřejmě nakazil právě ve zdravotnických zařízeních. Čína je totalitní stát a kompletní rozsah tragédie se kvůli informačnímu embargu asi nikdy nedozvíme, ale množství utrpení, které si obyvatelé Wu-chanu minulé týdny prožili, si lze i přesto představit.
Ze jmen mrtvých, která pronikla i do našich sdělovacích prostředků, můžeme zmínit pět zdravotníků – úřady perzekvovaného lékaře Li Wenlianga (+ 33 let), ředitele jedné z nemocnic Liu Zhiminga (+ 51 let), lékařku Xiu Sisi (+ 29 let), lékaře Peng Yinhua (+ 29 let) a lékaře Huang Wenjuna (+ 41 let). Mnoho lidí srovnává závažnost COVID-19 se sezónní chřipkou a vysvětluje naše obavy z nového koronaviru strachem z neznámého. Strach z nvové neprobádané nemoci jistě v obavách svou roli hraje, to je pravda. Proč ovšem v počátečním nekontrolovaném průběhu nákazy COVID-19 došlo ve Wu-chanu k tak rychlému kolapsu zdravotní péče? Něco takového se při běžných epidemiích chřipky přeci nestává.
Li Wenliang Liu Zhiming Xia Sisi Peng Yinhu Huang Wenjun
Převedu zmíněný problém na ČR a vezmu si konkrétní příklad z místa mého bydliště, abych nechodil zbytečně daleko. Nemocnice Havlíčkův Brod je okresní nemocnice, má celkem 534 lůžek, z toho cca 50 lůžek JIP + ARO na spádovou oblast přibližně 100,000 obyvatel. To je dost dobré, řada nemocnic na Vysočině takovou kapacitu nemá. Kromě toho nejde o zastaralou pavilonovou nemocnici, ale většina lůžek se nachází uvnitř jedné moderní budovy, což je při péči o nemocné další velká výhoda. Celkově jde z pohledu okresních nemocnic o nadstandardní zdravotnické zařízení. Těch 50 lůžek JIP + ARO umožňuje monitoraci pacientů a intenzivní terapii, pro některé nemocné (zejména na ARO) je možné zajistit umělou plicní ventilaci, kontinuální dialýzu apod. Těžší případy mohou při krizové situaci s trochou improvizace ležet i na standardních lůžkách, ale ne na všech. Ne všude je možné zajistit oxygenoterapii a ne na každém oddělení je personál zvyklý se rutinně starat o pacienty v těžkém, až kritickém stavu. Například na oddělení interním jsou na péči o osmdesátiletého těžce dušného pacienta zvyklí, na oddělení rehabilitace nikoliv.
A teď si představte, že během 2-3 týdnů onemocní „jen“ 10,000 lidí ve zmíněné spádové oblasti (tj. zbylých 90,000 se nenakazí). Víme, že asi u 20% nakažených infekce COVID-19 probíhá těžším způsobem, to máme 2,000 lidí vyžadujících akutní lůžkovou péči. K tomu budou přicházet vyděšení lidé, které budete muset selektovat a pak pochopitelně celoroční plynulý proud akutních pacientů vyžadujících hospitalizaci nesouvisející s COVID-19. Na to máte těch 534 lůžek, z nichž část nepůjde pro těžké stavy efektivně použít, a další část je celoročně zaplněna zmíněnými pacienty s nejrůznějšími chorobami vyžadujícími hospitalizaci. Když dáte dohromady 300 lůžek k zajištění účinné péče, budete rádi. A na rozdíl od Číny je dost nepravděpodobné, že vám Česká republika za humny za týden postaví novou vojenskou nemocnici s kapacitou řekněme 500 lůžek a s vojenským personálem. Kromě toho je většina nemocnic v ČR v personálním podstavu, který by byl zhoršen nevyhnutelnou nákazou části zdravotnického personálu.
Čína na počínající katastrofu zareagovala rozsáhlou mobilizací celé společnosti s obdivuhodným odhodláním. Podniknutá opatření nemají v moderní době obdoby a zahrnují přísnou karanténu, izolaci celých měst, omezení dopravy, zákazy vycházení, dezinfekci veřejných prostranství, zákazy společenských akcí a další. Oficiální rétorika se v řadě ohledů nese ve vojenském duchu (boj s infekcí, vítězství nad virem apod.) a Čína se skutečně chová, jakoby s COVID-19 vedla klasickou válku. Kdo viděl nějaká uniklá videa z epicentra nákazy, může potvrdit, že bojovou zónu to tam skutečně připomínalo - vozidla a drony rozprašující dezinfekci v ulicích, násilná opatření vůči lidem bez roušek, násilné vynucování zákazu vycházení, povinná izolace lidí v jejich obydlích, zatýkání apod. Pro Evropana jde o nezvyklý a nepříjemný pohled, pro místní obyvatele je to smutná realita. Tato opatření, ač se dají označit za drakonická, ale mají svůj význam a mohou šíření nákazy alespoň zpomalit. Ve 30. letech minulého století během španělské občanské války se říkalo, že u Madridu se bojuje za Prahu. Z tohoto pohledu se v posledních měsících za Prahu a další města bojovalo právě ve Wu-chanu a tamním zdravotníkům i zbytku obyvatelstva za to patří dík. Čím více nám Čína získala času nutného k vývoji vakcíny, tím lépe pro nás.
Epidemii v Číně se alespoň podle oficiálních čísel podařilo v druhé polovině února zpomalit, cenou za to budou ale obrovské ekonomické ztráty, které pocítí nejen Čína, ale i světová ekonomika. Problémem posledních dnů je však prudký nárůst nakažených lidí v jiných státech, které zřejmě nebudou schopny reagovat podobně tvrdými a organizovanými opatřeními jako Čína. Varovný je hlavně vývoj situace v Jižní Koreji, Japonsku, Íránu a v Itálii. Velkým otazníkem je Írán, kde je nákaza hlášena z více velkých měst a poměr nakažených a mrtvých zatím vůbec neodpovídá předpokladům (mrtvých je ku prokázanému počtu nakažených příliš mnoho). Z toho plyne riziko, že je v Íránu vysoký počet infikovaných, o kterých nikdo neví. Zdravotnictví v Iránu nebude na vysoké úrovni a efektivita jejich opatření je přinejmenším sporná. Příznačná je epizoda s viditelně nemocným tajemníkem íránského ministra zdravotnictví, který byl bez ochranné roušky přítomen na tiskové konferenci, a COVID-19 byl u něho potvrzen hned následující den. Podobně působí vyjádření íránského prezidenta Rouhaniho, který odmítl karanténu postižených měst. Poměrně nečekaně se situace vyvinula v Itálii. Ještě před několika dny tam byli pouze tři prokazatelně nakažení a nyní se jejich počty počítají na stovky včetně nemocných zdravotnických pracovníků, desítky lidí vyžadují péči na JIP a objevují se první mrtví. Otázkou je epidemiologická situace v milionovém Miláně, protože někteří nemocní v jiných státech nedávno navštívili právě toto město.
Zprávy to rozhodně nejsou příznivé a osobně se obávám, že již nyní můžeme mluvit o propukající světové pandemii. Přirovnal bych toto období k tichu před bouří, kdy se epidemie šíří nepozorovaně a jen místy ji dokážeme odhalit v podobě vzniku většího nápadného ohniska. Skutečné počty nakažených budou již dnes zřejmě řádově vyšší, ale zatím se u nich neprojevily příznaky, ty se objeví až za cca 7-14 dnů. Ještě před měsícem bych podobná slova považoval za nemístný pesimismus, ale virus je mnohem nakažlivější, než jsme tehdy předpokládali, a navíc v řadě zemí mimo Čínu již vznikla nová ohniska infekce (včetně Evropy - viz. Itálie), která v této chvíli již nejsou plně pod kontrolou. Velkým pozitivem však nadále zůstává, že nikde na světě se zatím situace nevyhrotila jako ve Wu-chanu.
Další vývoj není lehké předpovědět. Pokud se vlastnosti viru nezmění, první prokázané případy se v ČR dříve nebo později objeví, tomu nebude možné zabránit. Boj s epidemií se v zásadě vede ve dvou fázích, které se překrývají. První fáze bude spočívat v zabránění vzniku větších ohnisek epidemie na našem území, tj. jedince podezřelé z nákazy bude nutné rychle oddělit od zdravé populace, vyšetřit je a prokazatelně nakažené léčit za přísné izolace. Bohužel SARS-CoV-2 má takové vlastnosti, že zastavit nákazu v této fázi bude krajně obtížné. Po vzniku větších ohnisek nákazy nastupuje fáze číslo dvě, kdy se kromě dalšího šíření infekce primárně snažíme udržet zdravotnický systém v chodu a co nejvíce omezit ztráty na životech. Tíhu na sobě v takové chvíli ponesou zdravotníci primární péče (ordinace praktických lékařů, lékaři a sestry pohotovostních služeb a zaměstnanci ZZS) a zaměstnanci nemocničních zařízení. A právě tyto složky musí být na riziko epidemie personálně a materiálně připraveny, v tom vidím hlavní úlohu státu. Pokud bude toto splněno, můžeme být spokojeni. Více v tomto ohledu udělat nelze.
Pokud jde o nás, běžné občany, my nemůžeme udělat nic zázračného. Důležité je zachovat klid, nepanikařit, řídit se zdravým selským rozumem a chovat se ohleduplně k ostatním. Máme-li příznaky infekce dýchacích cest, neměli bychom zbytečně chodit do společnosti a při kašli bychom si měli zakrývat ústa. Kdyby se lidé trpící kašlem naučili nosit na veřejnosti roušky, bylo by to skvělé, ale v našem státě na to nejsme zvyklí a asi se to jen tak snadno nenaučíme. Má-li někdo důvodné obavy z nákazy COVID-19 (příznaky v kombinaci s pobytem v rizikové oblasti), měl by telefonicky kontaktovat lékaře a-nebo místní hygienickou stanici a uposlechnout jejich doporučení. Mezi 9. a 21. hodinou pak lze denně kontaktovat infolinku na SZÚ s telefonním číslem 724 810 106. Pokud naše úřady vyhlásí konkrétní hygienicko-epidemiologická opatření, měli bychom se jimi bez odporu řídit. Budou-li zdravotnická zařízení v určité oblasti přetížená nemocnými lidmi, je nutné se vyhnout návštěvám lékařů kvůli banalitám. A podobných příkladů lze vymyslet více. Celkově platí, že pokud se podaří zabránit panice, máme z poloviny vyhráno.
Závěrem bych rád řekl, že tento text nemá za cíl děsit, pouze má upozornit na nepříznivá fakta. Situace se poslední dny vyvíjí velice rychle a ne vždy přehledně. Existuje i možnost, že dojde k útlumu nákazy a ČR zůstane prakticky nezasažena, nebo že tu epidemie proběhne oproti Číně velice mírně. Máme na své straně řadu výhod – náš systém primární zdravotní péče a hygienická opatření jsou lepší než v Číně, naši chroničtí nemocní bývají dobře kompenzování a mimo jiné máme dobrou kvalitu ovzduší s nižším výskytem chronických plicních chorob. Na druhou stranu máme i vyšší průměrný věk obyvatel a to s sebou nese zvýšený počet rizikovějších polymorbidních seniorů. Bohužel je nutné poznamenat, že i kdyby nákaza ČR ušetřila, můžeme být tvrdě zasaženi hospodářsko-ekonomickými důsledky epidemie, jejichž rozsah si v této chvíli ještě nedokážeme představit. Jak platí u každé výzvy této velikosti, měli bychom doufat v nejlepší, ale být pro jistotu připraveni na nejhorší.
Na konci bych si dovolil znovu zmínit odkaz na seznam aktuálních vědeckých studií ohledně nového koronaviru, jejichž závěry jsem přeložil do češtiny.
Pokud vás zajímají detaily o průběhu nákazy s četnými odkazy, můžete se podívat na chronologicky řazené a pravidelně aktualizované události v níže uvedených odkazech. Je to teď zpětně dost zajímavé čtení:
Na závěr něco na odlehčení. Nebojte, tak zlé to zase nebude a stále platí,
že hlavní je zachovat klid a zabránit zbytečné panice. Jako pověstné smějící se bestie bychom to měli zvládnout.
