Praxe 08

8. Preventivní a dispenzární prohlídky - právní ukotvení, rozsah, frekvence, indikace pomocných vyšetření

Všeobecná preventivní prohlídka

Všeobecná preventivní prohlídka je preventivní vyšetření prováděné praktickým lékařem. Její obsah je zakotven ve vyhlášce č. 70/2012 Sb. o preventivních prohlídkách a k poměrně velkým změnám v této vyhlášce došlo od 01.01.2026. Preventivní prohlídka se týká každého pacienta registrovaného u daného praktického lékaře a její frekvence je 2 roky. Reálně je provedení a vykódování preventivní prohlídky (kód 01022) možné za 23 měsíců po termínů poslední preventivní prohlídky.

Cílem preventivní prohlídky je vyšetření v podstatě asymptomatického jedince v rámci prevence chorobných stavů.

Součásti všeobecné preventivní prohlídky

Základem preventivní prohlídky je anamnéza a fyzikální vyšetření pacienta. V anamnéze bychom měli zhodnotit její změnu od poslední preventivní prohlídky (RA, OA, FA, SPA, Abuzus a GA). V anamnéze se soustřeďujeme na kardiovaskulární choroby a nádorové stavy. U ženy se vždy ptáme na frekvenci gynekologických prohlídek.

Součástí anamnézy by měla být informace o očkování, zejména o očkování proti tetanu, v případě potřeby pak zajištění přeočkování.

Fyzikální vyšetření by mělo být kompletní včetně vyšetření zraku a sluchu, vyšetření ŠŽ pohmatem, poslechu srdce a plic, pohmatu břicha, vyšetření DKK, změření TK a TF, změření tělesné váhy a zjištění BMI. Od roku 2026 zahrnuje i změření obvodu pasu.

Stran onkologické prevence se doporučuje zhodnocení rizik dle rodinné a osobní anamnézy, při vyšším riziku se doporučuje vyšetření per rectum, nebo vyšetření varlat u mužů. U žen s vyšším rizikem tumoru prsu se má od 25 let věku provádět vyšetření prsů pohmatem s poučením o samovyšetřování. Doporučuje se vyšetření kůže, při nálezu většího množství névů lze doplnit odborné vyšetření dermatologem.

Doplňková vyšetření

Při vstupní preventivní prohlídce odebrat, není-li k dispozici: glykemie, krea, odhad glomerulární filtrace, JT, KO, lipidogram, moč ch+s, poměr alb/krea v moči, v případě patologie postupovat dle platných doporučení. Speciálně se doporučuje doplnit i vyšetření lipoproteinu (a). Kromě toho:

Vyšetření lipidů je kromě toho doporučeno ve 25 a 30 letech věku, dále pak á 4 roky, dále ve 40 letech a pak á 4 roky
Vyšetření glykemie je kromě toho doporučeno ve 30 letech a od 40 let á 2 roky.
Kontrolní vyšetření lipoproteinu (a) u žen po menopauze
Vyšetření JT (ALT, AST, ALP, GMT, bili) u osob s rizikovými faktory pro chronické nemoci jater od 45 let věku á 2 roky
Vyšetření NT-proBNP u osob již nesledovaných specialistou pro srdeční selhání
- u osob s minimálně 2 rizik. faktory srdeč. selhání - v 50 letech a pak á 2 roky
- u osob s 1 rizik. faktorem srdeč. selhání - v 60 letech a pak á 2 roky
Poměr alb/krea v moči – od 50 let á 2 roky

Při každé preventivní prohlídce by měla být vyšetřena moč testačním papírkem.

Vyšetření EKG je doporučeno při první vstupní prohlídce, dále:

a) u pacientů s rizikovými faktory KVO – od 30 let věku á 4 roky, pak od 40 let věku á 2 roky

b) u pacientů bez rizikových faktorů KVO – od 40 let věku á 4 roky

„Pozn. autora: Pokud se vám výše uvedené zdá dosti složité a vedoucí k potenciálním chybám, máte pravdu, považuji to za slušnou katastrofu. Z mého pohledu je proto u levných náběrů nejjednodušší nabrat je od určitého věku pokaždé. Dále dodávám, že realistický postup řešení výsledků odběrů proBNP a lipoprotenu (a) není v době psaní tohoto textu k dispozici. Ehm.“

Screeningová vyšetření

Praktický lékař by měl tradičně aktivně řešit screening kolorektálního karcinomu u obou pohlaví a screening karcinomu prsu u žen. Z novějších screeningů přibyl selektivnější screening demence, screening osteoporózy, screening aneurysmatu břišní aorty a screening plicních nádorů.

Screening karcinomu kolorekta spočívá v provádění TOKS od 45 let věku u všech asymptomatických nerizikových jedinců, provádí se á 2 rok do konce 74 let věku (tj. 74 let + 364 dnů). Při pozitivním nálezu TOKS je indikována kolonoskopie. (Alternativou k provádění TOKS je provedení primární screeningové kolonoskopie, pokud si ji pacient zvolí.) Základní kód je 15118 (vlastní management), 15119 (analytická část - hodnocení vlastním přístrojem) a pak buď 15120 (negativní nález) nebo 15121 (pozitivní nález).
Screening karcinomu prsu probíhá formou pravidelných mamografií od 45 let věku á 2 roky, žádanky vydává gynekolog, nebo praktický lékař (kód dg je Z123).
Časný záchyt demence spočívá ve vyšetření vykazované kódem 01026. Výkon je hrazen 1x za 2 roky u pacienta ve věku od 65 do nedokončených 80 let věku (79 let + 364 dnů) a obvykle se provádí v rámci preventivní prohlídky. V rámci této prohlídky se provádí tzv. Mini-Cog test (učení 3 slov, test s kreslením hodin), při negativním nálezu (3 a více bodů) se provádí kontrola za 2 roky, při pozitivním (pod 3 body) se má provést MMSE.
Screening osteoporózy se provádí u pacientů vyššího věku. U žen od menopauzy do věku 59 let a u mužů ve věku 65-69 let spočívá v anamnéze a dotazníku FRAX. Při vyšším riziku odeslat na densitometrii (DXA). U žen nad 60 a u mužů nad 70 let automaticky poslat na densitometrii. Základní kódy jsou 11320 (vyšetření s odesláním na DXA) a 11321 (vyšetření bez odeslání na DXA). Více informací najdete ve vypracované otázce na téma osteoporóza.
Screening ca plic je určen pro obě pohlaví ve věku 55-74 let, kteří jsou současní nebo bývalí kuřáci a mají vykouřeno alespoň 20 balíčkoroků. Pacienti by měli vyjádřit ochotu přestat kouřit a měli by být odesláni s dg Z122 na plicní ambulanci, případně přímo na CT low dose plic. Základní kódy jsou 01196 (odeslán na plicní nebo CT LD plic) a 01197 (pacient odmítl, možno opakovat 1x ročně). Detaily screeningu zpracuji v testu o nádorech plic.
Screening ca prostaty se týká mužů ve věku od 50 do nedokončených 70 let věku (69 let a 364 dnů) a spočívá v odběru PSA (při negativním nálezu á 2 roky). OD určité hodnoty je pacient odeslán na urologii k došetření. Základní kódy jsou 01130 (vlastní management), pak 01131-01133 (vykázat dle hodnoty PSA) a eventuálně 01134 (odmítnutí pacientem). Více zpracuji v textu o karcinomu prostaty.
Screening aneurysmatu břišní aorty platí od 01.01.2025, je určen pro muže od 65 do nedokončených 68 let věku (67 let a 364 dnů). Používají se základní kódy 01135 (pacient se screeningu účastní a je odeslán na UZ břicha se zaměřením na břišní aortu) a 01136 (pacient se odmítl screeningu účastnit)

Detailnější informace najdete v textu věnovaném screeningovým programům (www.stefajir.cz/screeningy).

Dispenzární prohlídky

Seznam chorob podléhajících dispenzarizaci je dán ve vyhlášce č. 39/2012 Sb. o dispenzární péči. Z praktického hlediska nás nejvíce zajímá dispenzarizace nekomplikovaných diabetiků, hypertoniků, pacientů s poruchou metabolizmu lipidů, pacientů s nekomplikovanou hypotyreózou a nově pacientů s onkologickými onemocněními v remisi.

1. Dispenzarizace diabetika (kód 01201 + 09532)
do kompenzace diabetu á 3 měsíce, poté á 6 měsíců

Při každém vyšetření:
výška, váha, BMI, obvod pasu
krevní tlak a puls
fyzikální vyšetření DKK
glykemie nalačno
glykovaný hemoglobin - do kompenzace á 3 měsíce, pak á 6 měsíců

1x ročně:
interní vyšetření dispenz. lékařem (vylouč. postiž. velkých cév)
náběry (urea, krea, minerály, lipidy, JT, kys. močová)
moč ch+s, mikroalbuminurie
eGFR (MDRD) – minimálně 2x ročně při poklesu eGFR pod 60ml/min!
EKG
orientační neurologické vyšetření
oční vyšetření
detailnější manuální vyšetření tepen DKK / oscilometrie - ABI / doppler

TSH – při podezření na tyreopatii, před začátkem hypolipidemické farmakoterapie

2. Dispenzarizace hypertonika (kód 09532)

Dispenzární kontroly TK se doporučuje u stabilizovaného hypertonika provádět á 3 měsíce, u hypertonika s nízkým KV rizikem je možno á 6 měsíců.

Kromě TK při každé kontrole se doporučuje 1x ročně kompletní fyzikální vyšetření, 1x ročně vyšetření moči a krevní odběry (glykemie, minerály, renální parametry, JT, lipidy) a EKG.

3. Dispenzarizace pacienta s nekomplikovanou hypothyreózou (kód 09532)

Po nasazení substituce se doporučuje kontrola TSH za 4-6 týdnů, poté až do stabilizace á 3 měsíce a po stabilizaci postačuje á 1 rok. Podobně je tomu u pacientů, kteří jsou praktickému lékaři předáni z endokrinologické ambulance. Ostatně při předání pacienta by mělo být endokrinologem jasně napsáno, jakou frekvenci vyšetření u daného pacienta doporučuje (standardem je fT4 + TSH 1x ročně a případně UZ ŠŽ v určité menší frekvenci).

4. Dispenzarizace pacientů s poruchou metabolizmu lipidů (kód 09532)

Na začátku terapie statiny je vhodné jejich efekt zkontrolovat za 4-12 týdnů, pak za stejnou dobu provést další kontrolu a po stabilizaci kontroly 1x ročně. CK + JT se doporučuje nabrat vstupně a při první kontrole.

5. Dispenzarizace pacientů s vybranými onkolog. onemocněními (kód 01188)

Jde o pacienty s onkologickým onemocněním v remisi, po předání onkologem se provede vstupní prohlídka s kódem 01186 a následné dispenzární prohlídky probíhají dle DP pod kódem 01188.

Prohlídka zahrnuje doplnění anamnézy, kontrolu očkování, kompletní fyzikální vyšetření včetně kůže, per rectum, u mužů vyšetření varlat a u žen vyšetření prsů s poučením o samovyšetřování. Laboratorní vyšetření zahrnuje glykemii, urea, krea, JT, FW, CRP, KO, moč ch+s a případně další náběry doporučené onkologem.

Kromě toho se doporučují preventivní vyšetření:

a) EKG ve 40 letech a pak dále á 4 roky

b) TOKS od 50 let věku á 1 rok a od 55 let věku á 2 roky, případně screeningová kolonoskopie á 10 let při neg. nálezu

c) u žen mamografie od 45 let věku á 2 roky

Dále jsou nutná speciální vyšetření u jednotlivých typů tumorů:

Nádory varlat – tu markery, RTG plic, CT břicha a pánve

Maligní melanom – frekvence kontrol bývá individuální, není jasný vliv na přežití

Karcinom prsu – mamografie á 1 rok na 10 let, pak dle screeeninu

Karcinom plic – první roky časté kontroly vč. zobraz. metod

Karcinom prostaty – kontroly PSA

Nádor mozku – pravidelně magnetická rezonance

Kolorektální karcinom – CEA, CT hrudníku a břicha, kolonoskopie 1x v prvním roce, při nálezu rizikového adenomu (high-grade / vilózní / nad 1cm) za rok, jinak za 3-5 let

Anální karcinom – rektoskopie

Karcinom ledviny – pravidelně zobrazovací metody

Karcinom ovaria – pravidelně CA 125

Nevím, jak je tomu jinde, ale naše spádové onkologické pracoviště u předávaného pacienta velmi přesně napíše, jaká vyšetření a v jakých intervalech u něj individuálně doporučuje.