8. Bolesti a otok kolenního kloubu
Bolest a otok kolene patří k častým příznakům, s nimiž se praktický lékař setká. V drtivé většině jsou spojeny s onemocněním kolenního kloubu. Kolenní kloub je poměrně složitý nosný kloub, který tvoří tři kosti – femur, tibie a patella. Kloub je zesílen dvojicí zkřížených a dvojicí kolaterálních vazů a zpevněn pomocí menisků.
Vnitřní postranní vaz (VPV) je primárním stabilizátorem abdukce a zevní rotace bérce. Zevní postranní vaz (ZPV) primárním stabilizátorem addukce bérce. Přední zkřížený vaz (PZV) je primárním stabilizátorem ventrálního posunu tibie, vnitřní rotace bérce a hyperextenze. Zadní zkřížený vaz (ZZV) je primárním stabilizátorem dorzálního posunu tibie.
Bolesti kolenního kloubu mohou být akutní, nebo chronické.
Příčiny:
1. Úrazy – Úrazy kolene jsou nejčastější příčinou bolesti a otoku kolenního kloubu. Kromě kontuze může při úrazu dojít i k natažení, nebo přetržení některého z kloubních vazů, což naruší stabilitu kloubu. Mediální narušení stability (poškození vnitřního postranního vazu) je nejčastější (90%). Vznikají násilnou abdukcí a zevní rotací bérce nebo působením přímého násilí na kloub ze zevní strany. Nejdříve dochází k poškození VPV, kloubního pouzdra a menisků. Při dalším působení násilí dochází k poškození jednoho (většinou PZV) nebo při velkém násilí obou zkřížených vazů.
2. Artróza – Gonartróza patří mezi časté příčiny chronické bolesti kolene. Otok nebývá většinou přítomen, ale můžeme jej najít při její dekompenzaci. Onemocnění je typické pro vyšší věk, pro obézní a jedince s dlouhodobou vysokou fyzickou námahou včetně manipulace s těžkými břemeny.
- Stadium I – zúžení kostní štěrbiny
- Stadium II – progrese zúžení, nerovnosti kloubních ploch
- Stadium III – další progrese zúžení, osteofyty, osteoporóza, pseudocysty
- Stadium IV – vymizení kloubní štěrbiny, osteonekrózy, deformace kloubů
Stadium III a výše bývá indikováno ke komplexní lázeňské péči, stadium IV bývá indikací ke kloubní náhradě.
3. Neúrazová onemocnění měkkých struktur kolene – Obvykle jde o důsledek chronického přetížení kolen při sportu, nebo v pracovním procesu. Objevuje se bolest a recidivující otoky kolenního kloubu, souběžně s tím se rozvíjí artrotické změny kloubních kostních ploch.
4. Artritidy - Kolenní kloub je artritidami postižen relativně často. Artritidy mohou být infekční i neinfekční. Infekční bakteriální artritidy bývají spojeny s výraznou bolestí, horečkou, lokální lymfadenomegalií případně celkovou alterací stavu. Etiologickým agens je nejčastěji stafylokok, ale klinicky jen nutné myslet i na izolovanou gonartritidu u boreliózy. Z neinfekčních příčin může jít o záněty autoimunitní a metabolické (dna).
5. Bakerova pseudocysta – Jedná se o pseudocystu krytou kloubní synovií komunikující s kloubní dutinou, která prominuje dorsálně a může být hmatná v podkolenní. Vyskytuje se samostatně, nebo může být součástí artrózy kolenního kloubu.
6. Nádory – Oblast kolenního kloubu může být postižena vznikem sarkomů, typické je to zejména pro mladé jedince pod 25 let věku. Prvními příznaky jsou klidové bolesti kolene včetně bolestí nočních.
Postup: Základem je anamnéza obtíží a rozlišení akutních a chronických bolestí. Anamnesticky je vhodné vyloučit nedávný úraz, u chronických obtíží je důležitá zejména sociální a pracovní anamnéza. Z celkového stavu nás zajímá přítomnost horeček a případná bolestivost i jiných kloubů. Při fyzikálním vyšetření kolene hodnotíme symetričnost, otok a přítomnost kloubního výpotku (ballottement pately), palpačně lze hodnotit přítomnost Bakerovy pseudocysty. Zejména po úrazech je důležité vyšetření rozsahu pohybů v kolenním kloubu a zhodnocení jeho stability (viz. níže). Z krevních náběrů má největší význam CRP, urikemie a případně autoprotilátky (revmatoidní faktor) a sérologie boreliózy. Ze zobrazovacích metod má hlavní význam prostý RTG snímek a případně UZ na měkké tkáně. Nejcitlivějším vyšetřeními je magnetická rezonance (na měkké tkáně) a invazivní artroskopie (na nitrokloubní struktury), ty jsou však většinou indikovány až ortopedem.
Poranění kolene – vyšetření:
1. Vyšetření pasivní a aktivní hybnosti – Nejvíce nás zajímá zablokování kolene. Pravý blok vzniká při zaklínění ulomeného menisku, pahýlu zkříženého vazu, nebo kloubní myška.
2. Vyšetření stability kolene – je indikováno při podezření na poranění struktur kolene:
a) Lachmanův test – Slouží k vyšetření poškození předního zkříženého vazu. Koleno je ve flexi cca 15°, vyšetřující uchopí jednou rukou femur a tím jej stabilizuje a druhou rukou uchopí tibii a vyvolá přední posun tibie. U postižené PZV je měkký plynulý odpor, na rozdíl od pevné zarážky při intaktním PZV.
b) Přední zásuvkový test – Pacient leží na zádech, flexe kolenního kloubu je 90 stupňů, vyšetřující sedí na lehátku na straně vyšetřovaného kloubu a svým stehnem fixuje špičku pacientovy nohy. Oběma rukama uchopí horní část tibie a snaží se vyvolat předozadní pohyb, jednak v nulové rotaci a dále v 30 stupňové vnitřní rotaci a 15 stupňové zevní rotaci. Na pozitivitě předního zásuvkového testu v závislosti na rotaci se dále podílí i léze postranních vazů a kapsulárních struktur.
c) Zadní zásuvkový test – Vyšetřujeme jím poškození zadního zkříženého vazu. Při vyšetření hodnotíme zadní posun tibie proti femuru ve flexi kolena 90o,.
d) Vyšetření stability postranních vazů – Provedeme abdukční a addukční test při flexi kolene cca 20-30°. Abdukce vyšetřuje vnitřní postranní vaz, addukce zevní postranní vaz. Při natažení vazu je abdukce/addukce v malém ohnutí kolena pouze bolestivá. Při částečném přetržení je zvětšená, ale s pevným konečným bodem. Při úplném přetržení je zvětšená a konečný bod chybí.
