Skip to main content
 


Ostatní 01

1. Náhlé příhody břišní - definice, klasifikace, klin. obraz, dif. dg. vč. dětí, známky perit. dráždění

 

Náhlé příhody břišní jsou souborem akutně vzniklých onemocnění týkajících se dutiny břišní, které většinou působí významné klinické obtíže, a které mohou ohrozit dotyčného na životě.

 

Rozdělení NPB

 

1. Neúrazové

Jsou nejčastější a rozlišujeme je na zánětlivé a nezánětlivé.Nejčastější nezánětlivou je ileus a nejčastější zánětlivou je apendicitida.

 

a) Zánětlivé NPB způsobují trvalou bolest s výraznou algickou reakci na palpaci a poklep, dochází ke stažení svaloviny břišní stěny. Patří sem akutní apendicitida, akutní pankreatitida, cholecystitida, divertikulitida, peritonitida po perforaci žaludku a duodena.

 

b) Nezánětlivé NPB jsou v podstatě synonymem pro ileózní stavy. Bolest břicha je spíše intermitentní a křečovitá, břicho je vzedmuté a je přítomna porucha odchodu větrů a stolice. Palpace bývá nepříjemná, ale není tak silná bolest jako u zánětlivé NPB. Patří sem ileus mechanický (obturace, volvulus, invaginace), neurogenní (spastický a paralytický) a cévní.

 

Situace je nicméně komplikována faktem, že řada zánětlivých NPB může vést k sekundárnímu ileu a rozlišení je pak obtížnější.

 

 

2. Úrazové

V podstatě jde o otázku poranění břicha. Poranění mohou být pronikající, nebo tupá, u perforujících hrozí krvácení a infekční peritonitida, u tupých může dojít k poškození vnitřního orgánů s krvácením do peritonea (zejména úrazy sleziny, méně často úrazy jater).

 

 

3. Krvácení

Krvácení jako NPB může být úrazové, nebo neúrazové a do GIT, nebo do peritonea. Neúrazové krvácení do dutiny břišní je méně časté, může k němu dojít například při ruptuře aneurysmatu aorty. Mnohem častější je krvácení do GIT, které může způsobit hematemezu, enteroragii, či melénu (příčiny viz. příslušný text).

 

S krvácením do dutiny břišní se často nesetkáváme a úrazové NPB můžeme určit anamnézou. Ve většině případů jde o neúrazové NPB, kdy se snažíme odlišit od sebe zánětlivé a nezánětlivé.

 

 

Příznaky NPB

Typickým příznakem je bolest. Ta může vycházet z orgánů (viscerální bolest), v tom případě je tupá, spíše difuzní, nelze přesně lokalizovat. Při postižení dutých orgánů má kolikovitý charakter. Jinou formou je bolest somatická, která vzniká při dráždění peritonea. Bývá ostrá, u místních procesů je lokalizovaná, může se však přeměnit na bolest difuzní. Bývají při ní přítomny známky peritoneálního dráždění.

 

S bolesti se velmi často vyskytuje i nauzea a zvracení. Mohou být reflexní při bolesti, ale mohou vznikat i při poruše pasáže v rámci ileózních stavů. U ileu jsou doprovázeny poruchou odchodu plynů a stolice. U zánětlivých NPB bývá zvýšená teplota. Dysurie je přítomna u NPB spíše tam, kde chorobný proces dráždí močové cesty.

 

 

Diagnostika NPB

Základem diagnostiky NPB je anamnéza obtíží (druh, charakter, lokalizace a doba trvání bolesti, přítomnost dalších příznaků, u fertilní ženy vždy informace o poslední menstruaci) a fyzikální vyšetření se zaměřením na břicho. Na pohled nás zajímají barevné skvrny, hematomy, známky poranění a vzedmutí břicha. Palpačně a poklepem se soustřeďujeme na známky peritoneálního dráždění typické pro zánětlivé NPB (přítomný defense musculaire, Pleniés - bolestivý poklep, Blumberg - bolestivá dekomprese v místě zánětu, Rovsing - bolestivá dekomprese na opačné straně břicha). Naopak poslech je důležitý zejména v diagnostice ileózních stavů. U paralytického ileu je ticho, zatímco u mechanického ileu dochází k intermitentnímu zesilování peristaltiky ve snaze uvolnit překážku.

 

Součástí vyšetření musí být vyšetření per rectum. U zánětlivých NPB může být bolestivé, někdy lze nahmátnout tumor oblasti rekta zodpovědný za ileus a především nám vyšetření pomůže vyloučit enteroragii a melénu.

 

Z krevních náběrů nás zajímají především markery zánětu - CRP a KO. Provedeny by nicméně měly být všechny základní náběry včetně glykemie, minerálů, renálních parametrů a jaterních testů. U fertilní ženy není chybou při nejasnostech vyšetřit beta-hCG k vyloučení mimoděložního těhotenství.

 

Ze zobrazovacích metod jsou nejcennější UZ břicha (zánětlivé stavy, tekutina v peritoneu) a nativní RTG břicha (pneumoperitoneum, hladinky u ileu).

 

 

Terapie

Základem terapie většiny NPB je chirurgický zákrok s revizí dutiny břišní a příslušným zaléčením.

 

 

Akutní stavy s bolestí břicha neřadící se mezi primárně chirurgické NPB

Akutní bolest břicha se může objevit u spodního infarktu myokardu, mimoděložního těhotenství, dekompenzace diabetu mellitu, renální koliky a pyelonefritidy.

 

 

Specifika NPB u dětí

 

Diagnostika je velmi obtížná, zejména u předškolních a mladších dětí.

 

Ileózní: Etiologicky může jít o důsledky vrozených vad (stenózy a atrézie GIT, Hirschprungova choroba). U kojenců jsou realtivně časté invaginace,

 

Zánětlivé: Nejčastější v dětském věku je akutní apendicitida, pro dětský věk (včetně dospívání) jsou typciké i torze pohlavních žláz

 

Kdy odeslat dítě při bolesti břicha na chirurgii
 

a) vždy a urgentně

- při lokalizované bolesti, která progreduje

- při difúzní bolesti břicha s peritoneálními příznaky

- při ileózních příznacích

- při tupých i otevřených poraněních břicha

- při masivnějším krvácení do GIT
 

b) vždy s možným odkladem

- bolesti jsou dlouhodobější, bez progrese a alterace celkového stavu
 

c) lze sledovat v ambulanci PL

- bolest břicha byla krátkodobá, rychle vymizela a objektivní nález na břiše je normální, celkový stav není alterován (zácpa, flatulence, dysmenorea aj.)

 
Print Friendly and PDF


Pomohl vám můj web? Zvažte jeho pravidelnou, nebo jednorázovou finanční podporu.
 

MUDr. Jiří Štefánek  autor: MUDr. Jiří Štefánek
  kontakt: jiri.stefanek@seznam.cz
  zdroje: základní zdroje textů