Jak postupovat při hodnocení EKG?
1. Hodnocení rytmu
Nejprve zběžně zhodnotíme, zda je rytmus sinusový nebo nesinusový a pokud je nesinusový, tak o jaký rytmus jde. Zásadní je určit přítomnost a tvar vlny P. Jakmile vlna P není přítomna, máme důvodné podezření, že se nejedná o sinusový rytmus. U tvaru vlny P má i význam zhodnocení, zda je vlna P pozitivní nebo negativní. Negativní vlna P ve většině svodů je typická pro junkční rytmus.
Normální sinusový rytmus může samozřejmě mít svou sinusovou bradykardii i sinusovou tachykardii a nejedná se přitom o poruchu rytmu. Poruchy rytmu bych být vámi hodnotil až při hodnocení jednotlivých částí EKG křivky.
Základní poruchy rytmu dělíme na:
a) Náhradní setrvalé rytmy (vznikají při poruše funkce SA uzlu)
- náhradní síňový rytmus – vzruch vzniká sice v síních, ale mimo SA uzel, vlna P bude abnormální (většinou každý QRS bude mít před sebou vlnu P jiného tvaru), QRS bude normální a frekvence bude jen relativně nízká (teoreticky kolem 60-50/min)
- náhradní junkční rytmus – vlna P bude invertovaná nebo bude chybět, ale QRS mít normální štíhlý tvar, frekvence bude opět nízká (teoreticky se udává 50-30/min)
- idioventrikulární náhradní rytmus – vzniká v komorách, vlna P nebude přítomna, bude přítomný široký abnormální QRS, opět nízká frekvence (teoreticky se udává kolem 30/min a méně)
Pozn: Na frekvence zase tak moc nehleďte, diagnosa musí především odpovídat tvarům jednotlivých vln a kmitů. Nikdo nemůže říct, že třeba nemůže vzniknout síňový rytmus 40/min! Proto jsem k těm výše uvedeným číslům připsal to „teoreticky“. Takže pokud např. uvidíte pravidelný rytmus s frekvencí 30/min a pravidelné normální P následované normálními štíhlými QRS, tak je to sinusová bradykardie (tj. normální sinusový rytmus) a nikoliv nějaký setrvalý náhradní nesinusový rytmus.
b) Extrasystoly – viz část 10
c)Tachykardie
Tachykardie má frekvenci nad 90/min. Jsou důsledkem poruchy tvorby vzruchu, nebo jeho šíření. Je nutné rozlišit:
- Supraventrikulární tachykardie - Prvním zástupcem by byla sinusová tachykardie. To ovšem není porucha rytmu, vzruch se vytváří normálně v SA uzlu a odtud se šíří. Síňová tachykardie již porucha rytmu je, vzruch se vytváří mimo SA uzel. Frekvence depolarizce síní bývá obrovská, nicméně AV uzel naštěstí brání převodu frekvence nad 200/min na komory a při vyšší frekvenci vznikne AV blokáda chránící komory. Frekvence vzruchů bude rychlá, QRS bude štíhlý a bude mu přecházet vlna P, která může mít abnormální tvar. Vzhledem k rychlosti může vlna P nasedat přímo na vlnu T. Flutter síní je dalším zástupcem. Vzruch opět vzniká v síni, je zde opět vysoká frekvence P vln a v některých svodech uvidíme řadu pravidelných pilovitých flutterových vlnek (na většině svodů je ovšem vůbec nemusíte vidět, stačí když je uvidíte na jediném svodu, pokud to ovšem nebude zrovna aVR). Frekvence komor bude různá, záleží na tom, jak účinná bude blokáda. Vzdálenost QRS komplexů bude pravidelná. Dalšími zástupci je AVNRT a AVRT. AVNRT znamená AV nodální reentry tachykardie, je to rychlá pravidelná tachykardie se štíhlými QRS komplexy a vzruch se při ní zacyklil v AV uzlu. P vlny nebývají patrné. AVRT znamená AV reentry tachykardie a na první pohled vypadá na EKG prakticky stejně jako AVNRT, je však způsobena jiným mechanismem. U AVRT je v srdci přítomna abnormní spojka mezi síněmi a komorami , kterou se může vzruch šířit. AVRT vzniká při zacyklení rychle kroužícího vzruchu mezi síněmi a komorami vlivem této spojky. Jako poslední bych zde uvedl fibrilaci síní. Ta je spojená se vznikem vzruchů v síních, ty jsou ovšem velmi chaotické, nepravidelné a mají vysokou frekvenci. QRS komplexy bývají štíhlé, ale nepravidelné, vlny P nebývají přítomné. Ačkoliv jsou výše zmíněné supraventrikulární tachykardie typické štíhlými QRS komplexy, mohou být tyto široké za předpokladu, že je tachykardie přítomná u pacienta s poruchou šíření vzruchu v komorách (raménkové blokády jako je LBBB a RBBB).
- Junkční tachykardie - Vzruch vzniká v AV uzlu, vlny P zde budou těsně naléhat na komplexy QRS nebo budou za nimi zcela schované. Komplexy QRS budou štíhlé a normální.
- Komorová tachykardie - Tato nebezpečná patologie je spojená se vznikem vzruchu v myokardu komor. Vlny P nejsou patrné, vidíme řadu širokých QRS komplexů jdoucích rychle za sebou. Tuto poruchu rytmu dělíme na setrvalé a nesetrvalé a podle tvaru na monomorfní a polymorfní. Kromě komorové tachykardie známe i fibrilaci komor, což je zřejmě nejzávažnější arytmie vůbec. Je typická velkými nepravidelnými bizarními vlnami zcela nepřipomínajícími normální EKG záznam. Fibrilace komor se může vyvinout z komorové tachykardie, z jiných poruch rytmu, nebo z rytmu zcela normálního.
2. Hodnocení srdeční akce
Při hodnocení srdeční akce bych uvažoval takhle – pokud je v podstatě pravidelná (tedy pokud jsou QRS komplexy od sebe plus mínus stejně daleko), tak máme z půlky vyhráno – pravidelnost je u EKG záznamu vždycky dobrá a už je jasné, že u této křivky nebudeme mluvit o extrasystolách, ani o fibrilaci síní nebo fibrilaci komor, tj. o žádném stavu, kde se vyskytují nepravidelnosti.
Pozn.: Je-li jinak pravidelný záznam narušen jednou nebo několika extrasystolami, doporučuji označit i tak akci za pravidelnou. Je-li přítomno větší množství extrasystol, tak osobně k hodnocení napíši, že se jedná o pravidelnou akci s řadou SVES či KES, které budí dojem nepravidelnosti. U méně kvalitního záznamu se špatně viditelnými vlnami P může řada SVES vést k záměně sinusového rytmu za fibrilaci síní.
3. Hodnocení frekvence
Srdeční frekvence by měla být mezi 60-90/min. Pomalejší frekvenci označujeme jako bradykardii a rychlejší jako tachykardii. Samotná frekvence nám ovšem nic neříká o přítomnosti arytmií, neboť i normální sinusový rytmus může mít abnormální frekvenci, a naopak některé arytmie mají frekvenci normální.
4. Elektrická osa
Elektrická osa je do značné míry shodná s anatomickou osou srdce. Rozeznáváme celkem pět základních typů – intermediální, semihorizontální, semivertikální, horizontální a vertikální. U elektrické osy nás zajímá hlavně to, jestli je přítomná horizontální nebo vertikální osa. Horizontální osa je spojena s hypertrofií levé komory, s LBBB a LAH, vertikální osa bývá přítomna při RBBB, LPH a přetížení pravé poloviny srdce.
Hodnocení elektrické osy je možné udělat z více svodů, já osobně jsem zvyklý zjišťovat ji z aVL a aVF. Při hodnocení směru osy nás zajímá vzájemný vztah výchylek QRS komplexů ve výše uvedených svodech (viz níže).
5. Vlna P
Je-li vlna P přítomna a je-li v pravidelných vzdálenostech vždy následována QRS komplexem, většinou se jedná o sinusový rytmus. Stačí najít vlny P alespoň v jednom ze svodů, obvykle jsou nejlépe viditelné ve svodu II. Některé změny tvaru vlny P jsou charakteristické – invertované (negativní) vlny P bývají přítomné u junkčního rytmu, kdy se vzruchy šíří z AV uzlu. Nadměrně vysoká vlna P v některých svodech bývá přítomna u hypertrofie pravé síně jako tzv. P-pulmonale a rozeklaná (bifidní) vlna P doprovází jako tzv. P-mitrale hypertrofii levé síně.
6. PQ interval
PQ interval je vzdálenost začátku vlny P od začátku QRS komplexu. Za normálních okolností je to 120-200ms. Zkrácení PQ intervalu je přítomné například u sinusové tachykardie nebo při WPW syndromu, naopak prodloužení nad 200ms je typické pro AV blok I. stupně.
7. QRS komplex
Komplexu QRS bychom se měli věnovat velmi pozorně, protože se toho z něj dá hodně vyčíst a patologie QRS ukazují na některé velmi nebezpečné stavy. Naopak normální zdravé komplexy QRS bez patologie nás mohou výrazně uklidnit. U QRS nás hlavně zajímá jeho šířka. Pokud je QRS štíhlý (pod 100ms) znamená to, že vzruch se na komoru šíří normálně z AV uzlu a můžeme tak prakticky vyloučit komorové tachykardie, komorové fibrilace, idioventrikulární rytmus u AV blokády III. stupně a také stimulovaný rytmus s elektrodou umístěnou v komoře. Nic bližšího to však nevypovídá o poměrech v síni kromě faktu, že AV uzel je funkční.
Široký QRS a celkově abnormální tvar komplexu značí abnormální šíření vzruchu po myokardu komor a zde je obrovské množství možností. Buď se vzruch nedostal na komoru normální cestou a šíří se jinak, nebo vznikl někde v komoře.
Široké QRS komplexy s přítomností dalších abnormit tvaru (viz. tvary QRS komplexu) můžeme najít u různých patologií včetně bloků Tawarových ramének:
Konkrétní podoby QRS najdete u jednotlivých textů. Podle směrů největších výchylek QRS komplexů v určitých svodech můžeme hodnotit elektrickou osu srdeční (viz bod 5).
V rámci hodnocení QRS komplexů je důležité hledat abnormálně hluboké kmity Q, které mohou souviset s tvorbou nekrózy subakutního STEMI infarktu a se vznikem poinfarktové jizvy. Výše zmíněné změny by se měly nacházet vždy ve více svodech. Velký pozor je třeba si dávat na svod III, kde se podobné hluboké Q často vyskytuje. Je-li izolované, pak je to neškodný název a označuje se jako polohové Q (častější u obézních lidí).
8. ST úsek
U ST úseku nás převedším zajímají horizontální elevace a deprese. Elevace ST úseku mohou znamenat STEMI infarkt a perikarditidu, může se však jednat i o prakticky neškodný syndrom časné repolarizace, o srdeční aneuryzma nebo o změny při LBBB. Deprese ST úseku mohou označovat ischémii myokardu včetně non-STEMI infarktu.
U ST úseku můžeme hodnotit i délku, ST úsek bývá prodloužen u hypokalcémie a zkrácen u hyperkalcémie.
9. Vlna T
Zajímají nás zejména invertované (negativní) vlny T. Jde nicméně o nespecifické změny, které závisí na klinickém stavu pacienta a přítomnosti dalších patologií. Negativní vlny T mohou být přítomny u ischémie, u rozsáhlé plicní embolie, hypertrofie levé komory, přetížení pravé poloviny srdce apod.
10. QT interval
QT interval znamená vzdálenost začátku QRS komplexu do konce vlny T. Závisí na tepové frekvenci, a proto aktuální QT přepočítáváme pro standardní rytmus jako tzv. QTc (vzorec viz. příslušný text). Normální délka QTc je 350-450ms. Klinicky důležité je prodloužení QTc (zejména důsledkem některých léků), které zvyšuje pravděpodobnost výskytu závažné komorové tachykardie typu Torsade de pointes.
11. Extrasystoly
Nechal jsem si je prakticky až na konec. Jedná se o předčasně vzniklý vzruch kdekoliv v myokardu. Na EKG je poznáme tak, že mimo normálního rytmu, tj. pravidelných QRS stejně od sebe vzdálených, najdeme jeden nebo více komplexů QRS, které tam jakoby nepatří. Od předchozího QRS mají menší vzdálenost než by měly mít a mohou mít i abnormální tvar. Dělíme je podle místa vzniku.
Supraventrikulární extrasystoly (SVES)
- sinusová – Vzruch vznikne předčasně v SA uzlu, bude přítomna zcela normální vlna P i normální QRS komplex.
- síňová – Vzruch vznikne předčasně v síni mimo SA uzel, jediný rozdíl oproti sinusové extrasystole bude abnormální tvar vlny P, tvar QRS komplexu bude naprosto normální (protože na komoru se extrasystolický vzruch rozšíří normálně).
- junkční – V tomto případě bude u extrasystoly chybět vlna P, ale tvar QRS bude opět normální. Vzruch v tomto případě vznikl v AV uzlu.
Pozn.: U vzruchu vzniklého supraventrikulárně se SA uzel předčasně „vybije“ šířeným vzruchem a další vlna P tedy vznikne později než bychom z předchozích vln P před extrasystolou čekali (vzdálenost P před extrasystolou a P po extrasystole bude tedy větší než 2P).
Komorové extrasystoly (KES)
Vzruch extrasystoly vzniká v tomto případě v komoře, a proto nalezneme široký a abnormální QRS komplex bez vlny P. Vzruch vzniklý předčasně v komoře se zpátky na síně převést nemůže a pravidelná periodicita SA uzlu nebude narušena. Z toho plyne, že další vlna P vznikne v době očekávané podle vln P předcházejících extrasystole (vzdálenost P před extrasystolou a P po extrasystole se tedy bude rovnat 2P).
Pozor: Aby to bylo složitější, tak může být supraventrikulární (tj. mimo komoru vzniklá extrasystola) defektně vedená převodním systémem (např. blokáda ramének) a tak v tomto případě i u supraventrikulární extrasystoly můžeme najít abnormální široký QRS. Jak poznáme, že i přesto je to supraventrikulární extrasystola? Zaručeně supraventrikulární je extrasystola (a vlastně i normální systola) tehdy, pokud:
- před komplexem QRS (byť abnormálním) najdeme vlnu P
- vzdálenost P před extrasystolou a P po extrasystole bude větší než 2P (viz výše)
12. AV blokády
- AV blokáda I. stupně - Znamená prodloužení PQ intervalu nad 200ms, tj. při normální posunu papíru 25mm/s nad 5 malých čtverečků.
- AV blokáda II. stupně - Existují dva typy (Mobitz I = Weckenbach a Mobitz II). Hledejte tuto poruchu křivek, kde jsou přítomny výpadky QRS komplexů a s výskytem osamocených vln P.
- AV blokáda III. stupně - Zde je přítomna naprostá disociace síní a komor způsobená poruchou AV uzlu. Vlny P a QRS komplexy jsou přítomny, ale vzájemně zcela nesynchronizované a některé vlny P jsou v záznamu schované za QRS komplexy.
13. aVR varování
Nikdy nehodnotíme aVR kmit a neděláme z něj žádné závěry. Když je jinak všechno v pořádku a ve svodu aVR najdeme patologický kmit Q, kašleme na to, když najdeme invertovanou vlnu T nebo cokoliv jiného, kašleme na to taky. Svod aVR má jistý význam pro zkušené kardiology, ale to my nejsme.
14. Jiné abnormality
Zde bych zmínil několik dalších obrazů, které se mohou na EKG objevit:
- Hyperkalémie – najdeme vysoké hrotnaté T vlny a zkrátí se ST úsek, později se rozšíří QRS
- Hypokalémie – oploští se vlna T a najdeme za ní tzv. vlnu U
- Wolff-Parkinson-White syndrom (WPW syndrom) – U WPW syndromu existuje jiná nadbytečná spojka mezi síní a komorami mimo klasického AV uzlu převodního systému. WPW syndrom se projevuje paroxysmy supraventrikulární tachykardie. Mimoto se vzruch nezpomalí v AV uzlu a dochází k předčasné excitaci komor, což se v záznamu projeví výrazným zkrácením PR intervalu a QRS bude lehce deformovaný tzv. delta vlnou.
- Kardiostimulátory – U stimulovaného rytmu najdeme na EKG takové zvláštní charakteristické vertikální čáry, které vznikají činností stimulátoru (tzv. stimulační peaky). Podle tvaru kmitů QRS za stimulačními peaky můžeme rozlišit, kde je přítomna elektroda, tj. odkud vzruch vychází. Je-li elektroda v síni, pak za peakem následuje vlna P a následně štíhlý QRS. Je-li elektroda v komoře, pak následuje za peakem široký a bizarní QRS komplex. Dalším pravidlem je fakt, že přítomnost elektrody v pravé komoře (časté) vytváří QRS komplexy podobné LBBB a naopak elektroda v levé komoře (velmi vzácné) dává obraz RBBB.
