27. Chronické hepatitidy a cirhóza
Chronické hepatitidy jsou etiologicky heterogenní skupinou chorob, které souvisí s chronickým zánětem jaterní tkáně. Můžeme je rozlišit na infekční, imunopatologické, metabolické a toxonutritivní.
1. Chronické hepatitidy
Příčiny chronických hepatitid
- Infekční – Nejčastějšími původci chronické hepatitidy jsou viry hepatitidy B a hepatitidy C. Zatímco virus hepatitidy B přechází do chronicity relativně vzácně, virus hepatitidy C způsobuje chronickou hepatitidu velice často.
- Imunopatologické – Existují tři základní autoimunitní onemocnění způsobující chronickou hepatitidu - autoimunitní hepatitida, primární biliární cirhóza a primární sklerozující cholangitida.
- Metabolické – V dnešní době se nejvíce skloňuje problematika nealkoholické steatohepatitidy (MASH, dříve NASH) související se zánětem v důsledku jaterní steatózy. Vznik jaterní steatózy v důsledku metabolických příčin (obezita, metabolický syndrom apod.) se označuje jako MASLD *– a u části pacientů se v terénu MASLD rozvine zmíněná steatohepatitida známá jako MASH. MASH najdeme ve 20-40% diabetiků 2. typu. Mezi metabolické příčiny řadíme i hemochromatózu (depozita železa) a Wilsonovu chorobu (depozita mědi). Zcela speciální problematikou pak je chronická hepatitida v důsledku deficience alfa-1-antitrypsinu.
- Toxonutritivní – Do této skupiny spadá zejména velice rozšířená chronická alkoholová hepatitida. Z toxických sloučenin je chronická hepatitida s rozvojem cirhózy běžná při dlouhodobějším kontaktu s aflatoxinem (produkt aspergillus flavus).
* MASLD – Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease
Komplikace chronických hepatitid
Chronicky probíhající hepatitidy mohou být asymptomatické, ale obvykle vedou k narušení struktury jaterní tkáně s postupným ukládáním vaziva (fibrotizace) a chaoticky přestavbou, při které vzniká jaterní cirhóza. Příznaky pak souvisí s jaterní cirhózou a jejími komplikacemi. Kromě toho je v terénu chronické hepatitidy a-nebo cirhózy zvýšené riziko rozvoje hepatocelulárního karcinomu (HCC).
Diagnostika
Stanovit diagnózu na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a krevních náběrů je u chronických hepatitid velmi obtížné. Příznaky bývají v méně pokročilých stádiích neurčité, nebo prakticky nepřítomné. JT mohou být zcela normální, nebo jen lehce zvýšené. UZ obraz chronických hepatitid je také neurčitý, s určitou pravděpodobností lze odhadnout až známky cirhózy. Fibrózu a jaterní cirhózu může velmi spolehlivě prokázat neinvazivní elastografie, nejpřesnější je nicméně až jaterní biopsie s průkazem zánětlivého infiltrátu a zhodnocením stavu jaterní tkáně.
2. Cirhóza jaterní
Cirhóza jaterní je v podstatě chaotická přestavba jaterní tkáně. Jde vlastně o regeneraci jater v důsledku jejich poškozování chronickou noxou, přičemž dochází k fibrotizaci jaterní tkáně a k rozvoji nodulární přestavby. Mezi nejčastější příčiny patří chronické hepatitidy (viz výše), chronická cholestáza a městnání krve v játrech (městnavé hepatopatie).
Projevy
Cirhóza může být asymptomatická, nebo se projevuje rozvojem chronického jaterního selhávání (ikterus, koagulopatie, hypoalbuminémie s otoky), komplikací portální hypertenze (ascites, jaterní encefalopatie, jícnové a žaludeční varixy), nebo hepatocelulárního karcinomu. Extrémně nebezpečný je rozvoj kombinovaného selhání jater a ledvin (hepatorenální selhání), rozvoj spontánní bakteriální peritonitidy a variceální krvácení.
Diagnostika
Kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření je velmi cenné UZ vyšetření, kde je možné najít nepřímé známky jaterní cirhózy a portální hypertenze (nerovný a hrbolatý okraj jater, zrnitá struktura jater, snížený průtok krve portální žilou). Z neinvazivních vyšetření umožní diagnózu stanovit jaterní elastografie, nebo invazivní jaterní biopsie. Tíži jaterní cirhózy s ohledem na prognózu přežití hodnotíme pomocí Child Pugh stupnice a MELD skóre.
Léčba
Základem léčby je terapie vyvolávající příčiny, naprostý zákaz alkoholu, terapie komplikací a případně podávání tzv. hepatoprotektiv. U řady chorob může být definitivní metodou léčby jaterní transplantace.
Hospitalizace u cirhotika
Je vhodná při známkách jaterního selhávání, při akutním krvácení, při refrakterním ascitu s podezřením na SBP a při projevech vážnější jaterní encefalopatie.
Doplnění
V případě nálezu jaterní léze (tj. elevace JT) je v ordinaci praktického lékaře vhodné doplnit UZ břicha a provést sérologii virových hepatitid (zejména chronických – anti-HCV, HBsAg, anti-HBs, anti-HBc), dále již lze předat pacient hepatologovi.
Teoreticky je možné u rizika chronického jaterního onemocnění vyhodnotit u daného pacienta tzv. FIB-4 skóre (jde o parametr, který závisí na věku, ALT, AST a trombocytech, dokáže ho snadno stanovit laboratoř). Pacient s nízkým rizikem (FIB-4 pod 1,3) zůstává ve sledování praktického lékaře, pacient ve středním riziku (FIB-4 1,3-2,6) má být odeslán na elastografii a dále se postupuje dle jejího výsledku a pacient s vysokým rizikem je odeslán hepatologovi (FIB-4 nad 2,6). Já tedy osobně bych pacienta s výraznější elevací JT odeslal po provedení UZ a odběru na virové hepatitidy hepatologovi a on už si elastografii doplní sám. Časové hledisko. Nenutím, chápu.
