Skip to main content
 


Interna 08

8. Vrozené a zejména získané srdeční vady, aneurysma aorty,

disekující aneurysma

 

 

Vrozené vady

 

Bikuspidální aortální chlopeň – Jde o nejčastější vrozenou vadu srdce. Zvyšuje riziko infekční endokarditidy, u řady postižených je přítomna i dilatace ascendentní aorty. Klinicky může být asymptomatická, nebo se objevují příznaky aortální stenózy, či insuficience.

 

Defekt septa síní - Malé jsou asymptomatické, větší mohou způsobit srdeční selhávání. Nerozpoznaný defekt septa zvyšuje riziko kardioembolizační CMP. Přístupem volby je uzávěr defektu.

 

Defekt septa komor - Bývá klinicky významnější než defekt septa síní a může vyvolat srdeční selhání. Většinou je diagnostikován již v dětském věku.

 

Další vrozené vady - Fallotova tetralogie, stenóza plicnice, aortální stenóza, transpozice velkých tepen, koarktace aorty

 

 

Chlopenní vady

Vady srdečních chlopní mohou být vrozené a získané, získané jsou nicméně výrazně častější. Postiženy mohou být všechny srdeční chlopně, tj. aortální, mitrální (mezi L síní a L komorou), trikuspidální (mezi P síní a P komorou) i pulmonální, klinicky nejvýznamnější jsou nicméně projevy postižení levostranných chlopní (aortální a mitrální).

 

Mitrální stenóza

Je nejčastěji způsobena revmatickou horečkou, bývá dlouho asymptomatická a projevy se rozvíjí pomalu, typickým klinickým příznakem je městnání krve v plicním oběhu s progredující dušností. Dále bývá přítomné fialové zabarvení obličeje, které označujeme jako facies mitralis. Na EKG najdeme P mitrale. Je zvýšené riziko vzniku arytmií. Poslechově je přítomna akcentovaná I. ozva + diastolický šelest na hrotě.

 

Mitrální insuficience

Může vzniknout v důsledku infekční endokarditidy, nebo infarktu myokardu (ruptura šlašinek). Akutní se projevuje těžkými příznaky srdečního selhání, chronická se projevuje rozvíjející se dušností. Poslechově je přítomen systolický šelest na hrotě s propagací do axily, slyšitelnější na L boku.

 

Aortální stenóza

Aortální stenóza je nejčastější získanou chlopenní vadou, příčinou je v drtivé většině sklerotická degenerace chlopně. Příznaky se rozvíjí pomalu a zahrnují dušnost, synkopy a stenokardie (poruchy prokrvení koronárních tepen). Při aortální stenóze jsou kontraindikovány ACE-I. Poslechově je přítomen systolický šelest nad aortou s propagací do karotid a dále je přítomen zvedavý úder hrotu.

 

Aortální insuficience

Vzniká v důsledku infekční endokarditidy, disekce aorty, nebo dilataci odstupu aorty. Při chronické insuficienci dominuje progredující dušnost. Poslechově je přítomen diastolický šelest ihned nasedající na II. ozvu s decrescendovým charakterem.

 

Trikuspidální insuficience

Objevuje se nad dolním sternem systolický šelest s propagací do jater. Primární může být porevmatická nebo součást karcinoidového syndromu, častěji je však sekundární při přetížení pravé komory s její dilatací (tzv. trikuspidalizace).

 

Trikuspidální stenóza

Je vzácná, může být vrozená, porevmatická nebo v rámci karcinoidového syndromu. Objevuje se diastolický šelest nad dolním sternem vlevo.

 

 

Diagnostika: Podezření na přítomnost chlopenních vad můžeme získat z anamnézy a fyzikálního vyšetření (zejména přítomnost auskultačních šelestů), přesné potvrzení chlopenní vady a určení její závažnosti umožňuje echokardiografie.


 

Terapie: Méně významné chlopenní vady se pouze sledují, případně se mohou podávat léky k terapii symptomů (např. diuretika). Závažnější chlopenní vady vyžadují invazivní zákrok. Stenózy chlopní lze řešit méně zatěžující balónkovou valvuloplastikou, spolehlivější je jejich náhrada umělou chlopní. Implantace umělé chlopně je náročnější zákrok s vyšším rizikem komplikací, mladším lidem jsou implantovány mechanické chlopně (dlouhá výdrž, nutná trvalá antikoagulace Warfarinem s INR nad 2,5), starším lidem spíše biologické chlopně (kratší výdrž, není nutná trvalá antikoagulace). Součástí přístupu k chlopenním vadám je prevence infekční endokarditidy (preventivní podávání ATB u lékařských zákroků, které mohou vést k dočasné bakteriemii).

 

Pozn: Speciálně u stenózy aortální chlopně lze u rizikového nemocného provést tzv. TAVI, kdy je umělá chlopeň do cílového místa zavedena endovaskulárně a bez nutnosti kardiochirurgického zákroku.

 

 

Aneurysma aorty

Aneurysma je výduť tepny, která postihuje všechny vrstvy její stěny. Může postihovat tepny většího i menšího rozsahu, aorta je postižená poměrně často ve své abdominální části.

 

 

Příčiny: Riziko vzniku aneurysmatu je vyšší u mužů a významně roste s věkem. Na vzniku aneurysmatu se podílí chronická hypertenze a ateroskleróza (důležitým rizikovým faktorem je kouření). Vyšší výskyt je u jedinců se závažnějšími poruchami pojivové tkáně.

 

Klasifikace: Aneurysmata aorty dělíme podle velikosti na malá (průměr pod 5cm) a velká (průměr nad 5 cm) a dále je rozdělujeme podle lokalizace ve vztahu k renálním tepnám na suprarenální, juxtarenální a infrarenální.

 

 

Projevy: Aneurysma mohou být asymptomatická, nebo způsobují neurčité obtíže ve smyslu tlaku břicha, trávicích potíží apod. Akutní příznaky vznikají zejména při ruptuře aneurysmatu. Jde o smrtelně nebezpečný stav, který se projeví bolestí břicha a následně rychlým rozvojem hemoragického šoku při vnitřním krvácení.

 

 

Diagnostika: Palpačně může být v místě aneurysmatu hmatná rezistence, ale zejména u obézních jedinců toto není pravidlem. Základním diagnostickým vyšetřením je ultrazvuk, který prokáže přítomnost aneurysmatu a umožní změřit jeho průměr. Přesnější zobrazení umožní CT-angiografie aorty. RTG břicha není v diagnostice příliš přesné, ale může zachytit kalcifikace ve stěně aneurysmatu.

 

 

Tarapie: Menší a nezvětšující se aneurysmata se pouze sledují, u větších a rostoucích (průměr nad 5cm, nebo zvětšení průměru o 0,5cm za 6 měsíců) lze provést endovaskulární nebo chirurgický zákrok. Endovaskulární zákroky obvykle spočívají v zavedení stentgraftu přemosťující vak aneurysmatu. Chirurgické zákroky spočívají buď v resekci vaku aneurysmatu, nebo v akutním řešení krvácení při jeho ruptuře.

 

 

Disekce aorty

Disekce aorty je smrtelně nebezpečný stav, který znamená roztržení vnitřní vrstvy stěny aorty (intima) a vylití krve do aortální stěny. Proud krve se stěnou šíří a vytváří tak nové falešné lumen. Proud krve může nakonec zamířit zpět do lumen aorty, nebo dojde k roztržení zevní vrstvy aorty a vylití krve do některé z tělních dutin. Existují dvě základní formy disekce podle postižení jednotlivých částí aorty. U typu A je postižena ascendentní aorta, u typu B descendenentí aorta.

 

Příčiny: Příčiny nejsou někdy zcela zřejmé, vyšší riziko může být u dlouhodobě neléčené arteriální hypertenze, u pokročilejší aterosklerózy aorty a u vrozených poruch pojiva (Marfanův syndrom).

 

Projevy: Obtíže zahrnují silnou bolest na hrudi, která se může šířit směrem do břicha. Bolest je výrazná často bývá doprovázena opocením, nevolností, nebo zvracením. V případě, že šířící se proud krve utlačí odstup některé z aortálních tepen, objevují se příslušné příznaky (akutní infarkt myokardu, CMP, akutní uzávěr končetinové tepny, akutní ischemie ledvin s oligurií, akutní ischemie střeva apod.). Pokud se proud krve vylije mimo aortu, rozvíjí se rychle hemoragický šok a smrt.

 

 

Diagnostika: Je těžké stanovit diagnózu disekce, příznaky mohou do značné míry připomínat akutní koronární syndrom nebo plicní embolii. Důležité je výrazné zvýšení D-dimerů a vizualizovat lze disekci spolehlivě pomocí CT- angiografie.

 

 

Terapie

Základem je stabilizace nemocného, korekce krevního tlaku, podpora parenterální hydratace a diurézy, což je následováno operačním zákrokem. Operace jsou komplikované, cílem je odstranit poškozenou část aorty, nebo ji zajistit speciální protézou. Chirurgicky je nutno řešit i případné poškození odstupů aorty.

 


Pomohl vám můj web? Zvažte jeho pravidelnou, nebo jednorázovou finanční podporu.
 

MUDr. Jiří Štefánek  autor: MUDr. Jiří Štefánek
  kontakt: jiri.stefanek@seznam.cz
  zdroje: základní zdroje textů