4. Kardiální insuficience - levostranná
Levostranná kardiální insuficience tvoří podstatnou část problematiky interně léčených pacientů a úzce souvisí s poruchou funkce levé komory srdeční. Zatímco u akutního levostranného selhání nebývají výrazné známky morfologické přestavby levé komory, u chronického selhání dochází vlivem aktivace RAAS systému k postupné hypertrofii levé komory, která je postupně doprovázena její dilatací.
Příčiny
Akutní levostranná insuficience je nejčastěji způsobena akutním infarktem myokardu a arytmiemi. Mezi dalšími příčinami může být hypertenzní krize, myokarditida, perikarditida, srdeční tamponáda a dekompenzace chronických srdečních onemocnění (kardiomyopatie, aortální stenóza, mitrální insuficience).
Chronická levostranná kardiální insuficience souvisí s chronickými formami ICHS včetně stavů po prodělaném infarktu myokardu. Kromě toho může jít o kompenzovaná chronická onemocnění, jako jsou kardiomyopatie a zmiňované chlopenní vady.
Projevy
Akutní levostranné srdeční selhání se projevuje především akutní dušností s anxietou a s rozvojem plicního edému. Dušnost se zhoršuje v horizontále, postižený zaujímá ortopnoickou polohu a zapojuje pomocné dýchací svaly. U těžších forem je přítomna cyanóza.
Chronické levostranné srdeční selhání se projevuje námahovou dušností, při dekompenzaci se objevuje i dušnost noční v důsledku horizontální polohy. U chronického selhání udáváme dle tíže námahové dušnosti stádia NYHA I (žádná dušnost) až NYHA IV (dušnost při malé námaze, nebo v klidu). Kromě toho mohou být přítomny příznaky souvisejících srdečních onemocnění (bolesti na hrudi, synkopy, palpitace a další).
Diagnostika
Z anamnézy je základní informace o dušnosti a případně o dalších doprovodných příznacích.
Z fyzikálních vyšetření má velký význam poslech plic, kde jsou při dekompenzaci srdečního selhání slyšet inspirační chrůpky. Velký význam mají kontroly TK a TF.
Z krevních náběrů je pro diagnostiku nejdůležitější zjištění hladiny natriuretických peptidů (obvykle NT-proBNP).
EKG může prokázat arytmie, ischemické změny a změny typické pro hypertrofii LK.
Ze zobrazovacích metod je důležitý běžně dostupný RTG plic (zvětšení srdečního stínu, městnání v plicním řečišti), bezkonkurenčně největší význam má však echokardiografie (struktura myokardu, hypertrofie, výpočet EF LK, hodnocení stavu chlopní, přítomnost tekutiny v perikardu apod.). U kardiální insuficience bez jasných příčin lze provést SKG k vyloučení ICHS, MR myokardu, nebo dokonce biopsii myokardu.
Léčba
Akutní levostranná insuficience je obvykle léčena za hospitalizace. Základem je podání diuretik, nitrátů (při dostatečném TK) a eventuálně při hypotenzi kontinuální tlaková podpora (dobutamin, noradrenalin). Výrazná dušnost s anxietou může být léčena oxygenoterapií a výhodou je nárazové podání opiátů. Kromě vlastní terapie symptomů je pochopitelně nutná i léčba vyvolávající příčiny.
Chronická levostranná kardiální insuficience je kromě režimových opatření (zákaz kouření, omezení alkoholu, přiměřený pohyb, omezení přísunu soli) opět léčena primárně farmakologicky. Základem je pravidelné užívání diuretik, v případě ICHS jakožto vyvolávající příčiny se podává ASA a statin. Z diuretik používáme především furosemid a spironolakton. Spironolakton je blokátor mineralokortikoidních receptorů a kromě diuretického účinku výrazně snižuje mortalitu. Malá dávka beta-blokátoru snižuje zátěž srdečního svalu a snižuje riziko vzniku arytmií. Jako prevenci remodelace levé komory je důležité dát do medikace blokátory RAAS (ace-inhibitory), nebo AT1-inhibitory (sartany). Z nových sloučenin se užívá např. ivabradin, který snižuje tepovou frekvenci, ale má účinek pouze u přítomného sinusového rytmu.
Z nefarmakologických možností terapie je u chronického selhání na podkladě ICHS na prvním místě koronarografie s PCI a implantací stentu, méně často se provádí kardiochirurgické řešení (koronární bypass). U indikovaných pacientů přichází v úvahu transplantace srdce. Speciální místo v terapii má hemodialýza, kterou lze řešit pokročilé stupně srdečního selhání nereagující na podávání diuretik.
