10. Antikoagulancia + antiagregační terapie
I. Antiagregancia
Základními léky této skupiny jsou malé dávky ASA (cca 100 mg denně), clopidogrel (obvykle 75 mg denně), tikagrelor (Brilique cca 90 mg 2x denně) a prasugrel (Efient cca 10 mg denně). SA může být indikována jako primární prevence kardiovaskulárních příhod, nasazována bývá u hypertoniků na 50 let.
Základními indikacemi užívání ASA je součást terapeutického přístupu k chronické ICHS včetně stavů po infarktu myokardu, u ICHDKK a v rámci sekundární prevence iCMP. V případě akutního infarktu se podává 500 mg ASA parenterálně.
Clopidogrel bývá indikován při intoleranci ASA, nebo v neurologii při selhání ASA u sekundární prevence iCMP. Důležitou indikací je implantace stentu do tepny při koronarografii, nebo PTA dolní končetiny. V těchto případech se podává kombinace ASA + clopidogrel (duální antiagregace) na 12 měsíců a dále se pokračuje již jen ASA. V poslední době začíná být clopidogrel v těchto indikací nahrazován tikagrelorem (Brilique 90mg 1-0-1) a prasugrelem (Efient 10mg denně).
Antiagregancia před operací
- v případě nutnosti se ASA vysazuje 7-10 dnů před zákrokem a další antiagregancia vysazují 5-7 dnů před zákrokem
- u pacientů se středním a vysokým rizikem KV komplikací u nekardiální operace není vhodné ASA vysazovat
- antiagregancia užívaná v primární prevenci je možné bez obav vysadit
- znovunasazení antiagregancií se doporučuje do 24 hodin po zákroku
- u pacientů s koronárním stentem užívajících duální antiagregaci je doporučeno odložení elektivní operace o minimálně 6 týdnů po implantaci metalického stentu a minimálně 6 měsíců po implantaci stentu uvolňujícího léky
Užívání ASA před plánovaným CABG se doporučuje bez vysazování. U koronárního stentu s nutností užívat ASA+clopidogrel není vhodné plánovat elektivní zákrok, při akutní operaci se ASA+clopidogrel nedoporučuje vysadit!
II. Antikoagulancia
Antikoagulační terapie zahrnuje celou řadu preparátů, které mají za cíl narušit krevní koagulaci. Podle mechanizmu účinku je můžeme rozdělit do několika skupin.
1. Warfarin
Warfarin je historicky již dlouho využívané antikoagulans, které funguje na principu zablokování syntézy některých faktorů koagulační kaskády v jaterní tkáni. Účinek Warfarinu hodnotíme podle zvýšení INR, které by mělo dosahovat 2-3. Hlavními indikacemi jsou některé poruchy rytmu, hluboká žilní trombóza, plicní embolie a přítomnost mechanické umělé chlopně. Hlavním problémem je pozvolný nástup účinku, pozvolné vymizení účinku, nutnost pravidelné monitorace a riziko předávkování. Výhodou je přítomnost antidota (vitamin K – Kanavit). Warfarin nesmí být podáván v těhotenství a naopak je povolen při laktaci.
Warfarin u fibrilace síní
- při valvulární fibrilaci síní (FiS + umělá chlopeň nebo těžká mitrální stenóza) vždy
- při nevalvulární fibrilaci síní výpočet CHA2DS2–VASc a HAS–BLED.
- Warfarin má být zvážen u CHA2DS2–VASc 1 u mužů a 2 u žen (a indikován nad 2 u mužů a nad 2 u žen) při HAS–BLED 0-3, při HAS-BLED nad 3 je vhodnější NOAC.
CHA2DS2–VASc
HAS-BLED
Warfarin perioperačně
Vysazuje se 3-5 dnů před zákrokem, perioperačně nahrazujeme LMWH, po zákroku při aplikaci LMWH Warfarin nasazujeme do 24 hodin zpět a INR měříme za cca 3 dny. Není nutno vysazovat před extrakcí zubu, operací katarakty, punkcí kloubu, malých kožních excizí, gastroskopie a diagnostické kolonoskopie (u kolonoskopie je ale rozumnější vysadit).
- V případě velké nejistoty je vhodné se domluvit na antikoagulaci daného pacienta s lékařem, který bude zákrok probíhat.
Warfarin x NOAC
- V dnešní době (2024) již lze říci, že Warfarin by měl být ve většině indikací postupně vytlačen NOAC. Pokud tedy máme v ordinaci pacienta s nově zjištěnou fibrilací síní, je podle mého názoru správným řešením poslat ho do ambulance, kde mu mohou NOAC nasadit. Jedinou jasnou indikací, ze které Warfarin zatím ještě nějakou dobu nebude vytlačen, je přítomnost mechanické srdeční chlopně.
2. Heparin
Heparin podáváme nitrožilně bolusově a-nebo kontinuálně spíše u akutních stavů, jako je STEMI, plicní embolie, nebo tepenný uzávěr. Monitorace účinku se provádí pomocí vyšetření APTT. Velkou výhodou je krátký poločas účinku a možnost vyrušit účinek heparinu protaminem.
3. Nízkomolekulární hepariny (LMWH)
Patří mezi často používané metody antikoagulace, hodí se ovšem spíše pro neakutní stavy vzhledem k nemožnosti rychle vyrušit jejich účinek. Poločas účinku je 12-24 hodin, aplikují se subkutánně 1-2x denně. Podávají se jako prevence hluboké žilní trombózy, nebo v podobných terapeutických indikacích jako Warfarin. Účinek lze monitorovat vyšetřením antiXa (0,2-0,4 = profylaktická dávka, 0,6-1,0 = terap. dávka).
Pozn.: Při zahájení warfarinizace bychom měli AK terapii vždy zahájit podáváním LMWH, protože jinak hrozí riziko vzniku warfarinových nekróz kvůli krátkému úvodnímu hyperkoagulačnímu stavu.
4. Nová antikoagulancia
Patří sem sloučeniny dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) a apixaban (Eliquis). V podstatě mohou být použity ve stejných indikacích jako Warfarin, ale dlouhodobější podávání je indikováno pouze při intoleranci Warfarinu. Při jejich užívání není nutná pravidelná monitorace, jsou nicméně s výjimkou apixabanu kontraindikovány při renální insuficienci. U apixabanu je nutné při renální insuficienci redukovat dávku.
NOAC perioperačně
Vysazuje se 1-2 dny před zákrokem, perioperačně nahrazujeme LMWH, u dabigatranu první dávka LMWH po 24 hodinách od poslední dávky dabigatranu, u ostatních NOAC zahajujeme aplikaci místo první nepodané dávky NOAC.
Není nutno vysazovat před extrakcí zubu, operací katarakty, punkcí kloubu a u malých kožních excizí
5. Fibrinolytika
Fibrinolytika dokáží aktivovat plazmin a tím přímo rozpouštět krevní sraženiny. Mezi indikace patří akutní tepenné uzávěry včetně masivní plicní embolie s hemodynamickými projevy. Fibrinolýza může být lokální, nebo systémová, je u ní však vysoké riziko krvácivých komplikací. Fibrinolýza samozřejmě není v žádném případě problematika týkající se ambulance praktického lékaře.
Pozn. 1: Tromboembolická nemoc
AK terapie na 3-6 měsíců u provokované TEN, minimálně 6 měsíců u idiopatické TEN
- LMWH v terapeutické dávce
- Warfarin s INR 2-3
- NOAC v terap. dávce, při trvání AK terapie nad 12 měsíců je nutné schválení revizním lékařem
Pozn. 2: Heparinem indukovaná trombocytopenie – nejčastěji 5-10 den od zahájení léčby, ale při opakovaném podávání LMWH i dříve
-nutná kontrola KO každý 2-3. den mezi 4-14 dnem podávání LMWH
-při poklesu trombocytů pod 100 konzultace hematologa
Pozn. 3: Profylaxe TEN po zákrocích
- Obvykle LMWH, fondaparinux, nebo NOAC (Pradaxa 220 mg 1x denně, Xarelto 10mg 1x denně, Eliquis 2,5 mg 1x denně)
- po TEP kyčelního kloubu a operaci fraktury proximální části femuru 28–35 dnů
- po TEP kolenního kloubu minimálně 10–14 dnů, u pacientů se zvýšeným rizikem TEN déle
- u operací kolene s vyšším rizikem je indikována profylaxe na 5-7 dnů
- při fraktuře DK léčené osteosyntézou je doporučen LMWH po dobu minimálně 7–10 dní
- při konzervativně léčeném poranění se sádrou nebo jinou fixaci zasahující nad koleno nebo upoutání na lůžko je doporučeno podání LMWH po celou dobu fixace nebo upoutání na lůžko
- u pacientů s konzervativně léčeným poraněním vyžadujícím sádrovou fixaci zasahující pod koleno je u všech osob se zvýšeným rizikem TEN doporučeno podávání LMWH po celou dobu fixace a navrženo je i u osob bez zjevně zvýšeného rizika trombózy, pokud nemají zvýšené riziko krvácení
