„Poznej svého nepřítele...“
Generál Sun-Tzu
Nádorová onemocnění patří k těm nejobávanějším nemocem a v rozvinutých státech, do nichž lze zařadit i ČR, je spolu s nemocemi srdce a cév významnou příčinou úmrtí. Povězme si něco základního o nádorech, rakovině, jejích příčinách, projevech a v malé míře i o diagnostice, prevenci a léčbě. Onkologii jako obor mám rád, jeví se mi zajímavá, a i proto jsem se rozhodl sepsat o problematice nádorů tento článek. V žádném případě nepostihne celou problematiku nádorových onemocnění - to opravdu ani náhodou - ale snad vám podá relativně čtivou formou ty nejzákladnější informace o této problematice.
Tento text je poněkud rozsáhlejší, takže bych tu pro přehlednost úvodem vypsal jeho hlavní body:
Rozdělení nádorů
***
Příčiny vzniku nádorů
***
Vznik nádorů
***
Hodnocení zhoubných nádorů
***
Projevy zhoubných nádorů
***
Diagnostika
***
Prevence
***
Léčba nádorů
Rozdělení nádorů
Nádory lze dělit podle mnoha hledisek. Já uvedu jen ta z nich, která považuji za významná.
1. Dělení dle zhoubnosti:
a) Nádory nezhoubné = benigní: Pojem „nezhoubnost“ značí jen to, že tento typ nádorů není schopen tvořit metastázy. Nádory tohoto typu rostou různou rychlostí a utlačují okolní tkáně. Je jich celá řada, jako příklad bych uvedl třeba hemangiomy, myxomy, leiomyomy, lipomy nebo papilomy. Když se na medicíně vyjádříme o nějakém zkoušejícím jako o benigním, myslíme tím, že je u zkoušky neškodný. U nádorů to však neplatí tak doslova – i benigní nádory mohou být někdy životu nebezpečné a to tehdy, když jsme ohroženi jejich samotným růstem. Například „benigní“ nádory mozku (např. většina meningeomů) sice nemetastazují, ale zvýšením tlaku v hlavě mohou člověka zabít vcelku spolehlivě.
b) Nádory zhoubné = maligní: Toto jsou nádory, které se mezi laiky nazývají rakovinou. Nádory řadící se do této skupiny jsou charakteristické tím, že v jisté fázi jejich vývoje se z nich začnou odlamovat nádorové buňky a krví či lymfou (mízou) se šíří po těle a usazují se v různých orgánech jako druhotná nádorová ložiska (tzv. metastázy).
Těchto nádorů je celá řada a patří k nim například rakovina tlustého střeva, rakovina plic, rakovina slinivky břišní, rakovina jícnu, rakovina prostaty, rakovina močového měchýře, rakovina děložního čípku, rakovina žaludku, rakovina ledvin, melanom, rakovina penisu, rakovina jazyka, rakovina prsu, rakovina kostí, rakovina vycházející z buněk krve (leukémie a lymfomy), sarkomy a mnoho, mnoho dalších. Zhoubný nádor může vzniknout z jakékoliv tkáně v našem těle.
c) Nádory polozhoubné = semimaligní: Tohle je již méně známá skupina nádorů. Řadíme sem nádory, které se do okolí šíří agresivně a aktivně ničí okolní tkáně (společný znak s maligními nádory), které však na druhou stranu netvoří metastázy (společný znak s nádory benigními). Klasickým příkladem je basaliom. Tento nádor se často vyskytuje na obličeji a neléčený by mohl obličej doslova rozežrat. Jakmile se ale odstraní chirurgickým zákrokem, žádné další riziko nehrozí (za předpokladu, že ho chirurg vyřízne celý).
2. Dělení na nádory primární a sekundární:
a) Primární nádory: Jsou to nádory, které mají svůj původ v místě nálezu.
b) Sekundární nádory: Jsou to nádory, které mají jiný původ než v místě, kde byly nalezeny. Z toho vyplývá, že termín sekundární nádor je to samé jako metastáza.
Např.: Pacient má rakovinu žaludku a metastázy v játrech. Nádor žaludku je primární nádor a metastázy v játrech jsou nádory sekundární.
Pozn.: Nádory se dělí podle mnoha dalších hledisek, např. podle přesného typu tkáně a buněk, z nichž vychází, to však již přenechme osobám povolanějším.
Příčiny vzniku nádorů
Příčiny vzniku nádorů jsou extrémně pestré. Klasicky se dělí na ovlivnitelné a neovlivnitelné. Zajímají nás přirozeně obě. První nám umožní s problémem něco dělat, druhá nám alespoň umožní vyhledávat osoby s vysokým rizikem. Uvedu některé základní příčiny. Konkrétní příčiny naleznete v článcích o jednotlivých nádorech.
Neovlivnitelné:
1. Věk - Nádory se mohou vyskytovat v jakémkoliv věku, typicky však jejich výskyt roste s narůstajícím věkem. Na druhou stranu existují zvláštní formy nádorů, které se vyskytují typicky u dětí.
2. Genetika - Ve vzniku a rozvoji nádorů hraje genetika roli nepochybně. Některá nádorová onemocnění mají rodinný výskyt.
Ovlivnitelné:
1. Styk s rakovinotvornými činiteli - Tyto činitele mohou být chemické, fyzikální a biologické.
a) Biologické – Některé viry mají prokazatelně vliv na vznik nádorů, například HPV virus na rakovinu děložního čípku a rakovinu penisu, nebo EBV virus na vznik rakoviny nosohltanu v Číně a v Africe (u nás EBV virus způsobuje „jen“ infekční mononukleózu).
b) Fyzikální – Klasickým fyzikálním činitelem vyvolávajícím nádory je sluneční záření. Dlouhodobé nadměrné opalování způsobuje častější výskyt melanomu a sluneční záření má vliv i na vznik basaliomu.
c) Chemické – Existuje mnoho chemických sloučenin používaných v průmyslové výrobě i jinde, které mají vztah ke vzniku nádorů (formaldehyd, těžké kovy, organické sloučeniny a zejména látky v cigaretovém kouři).
2. Nedostatek pohybu a nezdravá výživa - Sem patří málo vlákniny v potravě, hodně tuků a bílkovin, málo vitaminů apod.
3. Poruchy imunity – Je to logické, imunitní systém bojuje s nádorovými buňkami a brání vzniku nádorů. Proto snížená funkce imunity vede k častějšímu vzniku nádorů. Klasicky je to vidět například při selhání imunity u AIDS. Poruchy imunity lze často léčit, není to však pravidlem.
4. Oxidační stres – Škodlivé kyslíkaté sloučeniny vznikající v našem těle poškozují buňky a mohou způsobovat jejich mutace.
Vznik nádorů
Vznik nádorů je složitý proces. Naše tělo je mnohobuněčný organismus, na rozdíl od jednobuněčných organismů jsme složeni z miliard buněk. Jednotlivé buňky získaly jisté speciální vlastnosti a zorganizovaly se do orgánů a tkání. Každý takový orgán a tkáň konají svou předem danou funkci a vzájemně na sobě závisí: mozek je řídící centrum (řídí procesy v našem těle, ale sám potřebuje dodávat živiny), plíce a ledviny vylučují odpadní látky, játra slouží jako chemická továrna těla, kostra a svaly zabezpečují stabilitu a pohyb a tak podobně. Toto všechno je umožněno dokonalou regulací života všech našich buněk.
Jednou ze základních znaků života je rozmnožování, a platí to obecně i pro buňky. Vezmeme-li jednu bakterii (tedy jednu buňku) a dáme ji do prostředí s dostatkem živin, bude se množit, dokud tyto živiny nespotřebuje. V našem těle se toto jednotlivým buňkám nedovoluje, nemohou si růst a množit se, jak se jim zlíbí. Pokud se nějaká buňka těmto regulačním mechanismům vymkne, může se začít množit, jak se jí zlíbí. Takto vzniká nádor. Je nutné poznamenat, že ono vymknutí se kontrole je způsobeno mutacemi v genetické informaci dané buňky. Mutací musí být celá řada za sebou než vznikne nádor, vznik nádoru je tedy většinou dlouhodobý proces.
Jakmile se buňka vymkne kontrole a začne si dělat co chce, zaměří se proti ní náš imunitní systém, který ji začne vnímat jako hrozbu. Nádorové buňky jsou pronásledovány a nemilosrdně ničeny. Bohužel mají mnoho triků, kterými se chrání. Například změní svoje povrchové struktury tak, že je naše imunitní buňky nerozpoznají. Některé typy nádorových buněk si dokonce vypěstují schopnost, že útočícím imunitním buňkám vydají příkaz k sebevraždě. Tím se samozřejmě vše komplikuje a v jistých chvílích přestane být naše tělo schopné množení nádorových buněk udržet.
Hodnocení typu a rozsahu zhoubných nádorů:
Nádory hodnotíme nejčastěji podle tří jejich vlastností označovaných anglickými slovíčky typing [tajping], staging [stejdžing] a grading [grejding].
- Typing – Udává typ tkáně, ze které nádor vychází (např. nádor vycházející ze sliznice žaludku z určitého typu jejích buněk). Je určen na základě histologického vyšetření vzorku nádorové hmoty. Někdy, a nikoliv vzácně, se ovšem stává, že jsou v těle nalezeny metastázy a nikdo není schopen zjistit, kde a jaký původ nádor má.
- Grading – Grading určuje vyzrálost nádoru. Čím vyšší má nádor grading, tím méně je podobný tkáni, ze které vychází, a tím je zhoubnější. Grading se opět určí z histologického vyšetření vzorku nádoru.
- Staging – Udává rozšíření nádorového procesu v těle. U klasických nádorů (tj. nikoliv u leukémií a lymfomů) se obvykle používá tzv. TNM klasifikace. TNM klasifikaci dáváme dohromady všemi možnými vyšetřeními a mnohdy se uspokojivě určí až po operaci. TNM klasifikace je pro každý nádor jiná.
Písmeno „T“ znamená „Tumor“ a určuje rozsah primárního nádoru (velikost, kam prorůstá apod.). Čím je rozsah nádoru větší, tím vyšší číslo se k písmenu T přiřadí. Číslo 0 znamená nepřítomnost nádoru.
Písmeno „N“ znamená „Node“ a určuje, zda a jak moc jsou postiženy metastázami místní lymfatické uzliny. Čím vyšší číslo, tím mohutnější postižení uzlin. Číslo 0 znamená, že v uzlinách nebyl nádor nalezen.
Písmeno „M“ určuje, zda jsou přítomné vzdálené metastázy v játrech, plicích, mozku, kostech apod. Hodnota M nabývá hodnoty buď 0 (metastázy nepřítomny) nebo 1 (metastázy přítomny).
Například o nějakém nádoru s TNM – T2N0M1 - můžeme říci, že byl nalezen primární nádor o jisté velikosti (T2), místní uzliny nejsou nádorem zasaženy (N0), ale je někde přítomna vzdálená metastáza, či metastázy (M1).
Pozn.: Obecné problematice metastáz jsem věnoval zvláštní článek, jehož přečtení doporučuji.
Projevy zhoubných nádorů
Projevy nádorových onemocnění jsou velmi zákeřné. Ačkoliv zhoubné nádory patří k život ohrožujícím diagnózám, nemusí být jejich projevy vůbec varovné, případně zcela chybí. Právě chybění jakýchkoliv symptomů je typické pro velké množství nádorů nezhoubných a bohužel zejména pro řadu nádorů zhoubných v jejich počátečních vývojových stádiích. Věnoval jsem této problematice článek, který najdete zde.
Projevy bych zjednodušeně rozdělil na celkové a místní.
1. Místní projevy: Místní projevy mohou vzniknout u všech typů nádorů a jsou způsobeny působením nádoru (primárního či sekundárního) na okolní orgány a tkáně. Příznaky jsou to velmi často nespecifické. Klasickým příkladem je nález čerstvé krve ve stolici. Je to klasický příznak některých typů rakoviny tlustého střeva. Jenže je to taky klasický příznak hemoroidů a mnoha dalších nemocí a stavů. Proto u jednotlivých příznaků musí lékař hodnotit všechny ostatní rizikové faktory daného jedince a v případě sebemenšího podezření musí provést patřičná vyšetření, která nádorový proces v tom lepším případě vyvrátí, v tom horším potvrdí. Nyní uvedu některé příznaky, na které by si sami lidé měli dát největší pozor:
- Déletrvající chrapot - Chrapot trvající déle než tři týdny je podezřelý. Je to další klasický nespecifický příznak, u nádoru je způsobený nádorovou hmotou rostoucí v blízkosti hlasivek. Chraptí i člověk s infekcí dýchacích cest, jenže ta nemá tak dlouhého trvání. Pokud člověk trpí chrapotem a tento se neupravuje, je to velmi dobrý důvod k návštěvě lékaře.
- Krev v moči - Krev v moči je podezřelá. Opět je to neurčitý příznak, ale nevyplatí se ho podceňovat a bez otálení by o něm měl být informován lékař.
- Krev ve stolici - Jak jsem už napsal výše, tak může být přítomna u rakoviny tlustého střeva.
- Střídání průjmu a zácpy - Opět to může (a nemusí) být příznak rakoviny tlustého střeva.
- Vykašlání hlenu s krví - Jste-li již dlouho kuřák a je vám nad 50 let, může vám nepodcenění tohoto příznaku zachránit život. Rakovina plic se může projevit právě takto.
- Náhle vzniklá žloutenka - Tohle je velmi neblahý příznak. Kdybych se jednoho dne probudil bez jakýchkoliv dalších příznaků žlutý, modlil bych se, aby šlo o infekční žloutenku jakéhokoliv typu, protože náhle vzniklou žloutenkou se projevují i velmi nebezpečné nádory utlačující žlučové cesty (nádory žlučníku, žlučových cest a rakovina slinivky břišní).
- Zvětšené lymfatické uzliny - Vyskytují se i u velkého množství infekcí a jiných nenádorových onemocnění. Znepokojivé jsou v případě, že jsou nebolestivé, tvrdé a nepohyblivé vůči okolí.
2. Celkové projevy: Celkové projevy doprovázejí pokročilé formy zhoubných nádorů, kdy je primární nádor velký a kdy nalezneme metastázy v jiných orgánech. Jsou výsledkem obranné zánětlivé reakce našeho těla na nádorovou hmotu a zároveň také výsledkem oslabení těla nádorem – nádor ničí jeho tkáně a spotřebovává na svůj růst živiny a energii. K celkovým projevům bych zařadil například tyto:
- Zvýšená teplota - Jedná se o zvýšenou teplotu nad 37°C, která trvá několik týdnů. Její příčinou nemusí být nádorové onemocnění, nicméně je její přítomnost znepokojující a měla by být nalezena její příčina.
- Ztráta na váze - Pokud člověk během několika měsíců bez změny stravovacích návyků nebo bez zvýšení fyzické aktivity ztratí kolem 10% své hmotnosti, je to velmi varovné. Ztráta na váze je typický projev prakticky všech typů rakoviny v pokročilejší formě. Vážný je i fakt, že při ztrátě hmotnosti dochází k výrazné redukci svalové hmoty.
- Noční pocení - Tento příznak se u nádorových procesů objevuje celkem často.
- Nechutenství - Náhlá ztráta chuti k jídlu může taktéž znamenat přítomnost nádorového procesu v těle.
- Podvýživa - Většinou doprovází pokročilé nádorové procesy a je dána kombinací nedostatečného příjmu potravy a zánětlivého procesu v těle, kdy organizmus bojuje s nádorem.
- Únava - Pro nádorové procesy v pokročilém stádiu je únava a zesláblost typická.
Diagnostika
Diagnostické možnosti jsou velmi pestré a liší se podle předpokládaného typu nádoru. Kožní nádory vidíme vlastním okem, některé nádory lze nalézt pohmatem (klasicky nádory břicha), nádory v oblasti krku a dutiny ústní může odhalit vyšetření na ORL apod. V zjišťování nádorů má samozřejmě velký význam rentgen, ultrazvuk, CT vyšetření, endoskopická vyšetření a některé metody nukleární medicíny (scintigrafie, pozitronová emisní tomografie). V diagnostice nám pomáhají i tzv. tumor markery.
Při existenci zhoubného nádoru se často pátrá po jeho metastázách. Klasické a snadno proveditelné je ultrazvukové vyšetření břicha (zejména jater), rentgen plic a rentgen páteře. V případě potřeby lze samozřejmě doplnit CT vyšetřením jakékoliv části těla nebo metodami nukleární medicíny (již zmíněná pozitronová emisní tomografie), které však nemusí být vždy po ruce.
Prevence
Prevence záleží na typu nádoru a odkazuji vás na články o jednotlivých nádorech, které jsem sepsal. K obecným možnostem prevence patří dostatek pohybu, duševní pohoda, vyhýbání se obezitě, pití jen malého množství alkoholu a zdravá výživa (hodně vitaminů a vlákniny v ovoci a zelenině).
Léčba nádorů
O léčbě se nebudu příliš rozepisovat. Každý pacient dostává individuální léčbu „na míru“ podle konkrétního typu nádoru, rozsahu nádorového procesu a zdravotního stavu pacienta. Používají se různé metody, které se mohou vzájemně kombinovat a doplňovat. Detailnější pojednání jsem této problematice věnoval ve zvláštním článku o léčbě rakoviny.
1. Chirurgie – Chirurgické výkony spočívají jednoduše v odstranění nádoru z těla. Chirurgie je v drtivé většině jedinou možností, jak nádorový proces vyléčit.
2. Chemoterapie – Používají se speciální sloučeniny zvané chemoterapeutika. Jsou to více či méně (ale spíše více) toxické sloučeniny, které zabíjí jak buňky našeho těla, tak i nádorové buňky. Nádorové buňky bývají většinou k chemoterapii citlivější. Poškození buněk našeho vlastního těla se ovšem projeví jako klasické nežádoucí účinky chemoterapeutické léčby – padání vlasů, hubnutí, nevolnost, zvracení apod. Hromadné odumírání nádorových buněk může navíc způsobit tzv. syndrom nádorového rozpadu.
3. Radioterapie – Radioterapie neboli ozařování se provádí za podobným účelem jako chemoterapie. Nádorové buňky jsou totiž na ozáření mnohem citlivější než buňky zdravé. Speciálním podtypem ozařování je tzv. brachyterapie, při které se zářič umístí přímo do nádorového ložiska nebo alespoň do jeho těsné blízkosti.
4. Biologická léčba – Je to speciální terapie používaná u některých nádorů. Podávají se určité látky, které nějak specificky poškozují nádor. Klasickým příkladem je lék Avastin blokující novotvorbu cév nádorovou tkání. Bez cév nemá nádor dostatečné zásobení a to brání jeho růstu.
5. Hormonální léčba – Používá se u některých nádorů citlivých na hormony našeho těla, jako je například rakovina prsu a rakovina prostaty. Změnami v koncentraci hormonů v našem těle se někdy může u těchto nádorů zpomalit nebo dokonce zastavit jejich růst.
6. Paliativní léčba – Sem spadají všechny formy léčby, které si nekladou za cíl pacienta vyléčit, ale zlepšují kvalitu života nemocného. Spadá sem například zprůchodnění nádorem uzavřeného jícnu nebo střeva, zprůchodnění nádorem utlačených žlučových cest a mnohá další. Léčba bolesti sem spadá také a mohu říci, že máme k dispozici léky, které případné bolesti nemocného tlumí velmi dobře.
