Skip to main content
 


Interna 49

49. Diabetes mellitus – terapie (inzuliny orientačně, PAD),

kritéria kompenzace

 


Hlavním cílem je normoglykemie, terapie musí být vždy vedená režimovými opatřeními (dietní opatření, pohybová aktivita s aerobní aktivitou 30-40 minut 5x týdně) a farmakoterapií.

 

1. Režimová opatření

Důležitá je zdravá výživa, prevence obezity (při nadváze redukce hmotnosti o cca 10%) a dostatek pohybu. Nedoporučuje se příjem jednoduchých sacharidů (slazené nápoje, čokoláda, jiné sladkosti), cukry by měly být přijímány v podobě polysacharidů (např. pečivo). Stejně tak se nedoporučuje vyšší příjem nasycených tuků. Kouření je taktéž nedoporučováno. Stran pohybu se doporučuje 30-40 minut aerobní aktivity 5x týdně.

 

 

2. Perorální a injekční antidiabetika

Jsou základem léčby diabetu 2. typu. Zásadní terapeutickou sloučeninou této skupiny je stále metformin, kterým terapii zahajujeme. U všech léků platí, že terapii zahajujeme nejnižší dávkou, při nedostatečném efektu nejprve zvyšujeme dávku na střední a pak přidáváme další účinnou látku jiné skupiny. Dalším pravidlem je, že při výběru PAD se řídíme komorbiditami.

 

a) Biguanidy – Používá se metformin. Jde o nejpředepisovanější PAD a je-li to možné, terapie diabetu 2. typu by jím měla být zahájena. Kromě toho je metformin doporučován i u pacientů s prediabetem. Úvodem se podává 1x denně večer o síle 500 mg, může se dále navyšovat, většinou na 2000 mg denně. Nejčastějším nežádoucím účinkem je průjem, jeho riziko klesá při použití XR formy s pomalým uvolňováním. Základní kontraindikací je renální insuficience a těžší kardipulmonální insuficience. Nejzávažnější komplikací je vznik laktátové acidózy. Metformin nezpůsobuje hypoglykémii. Metformin by měl být vysazen minimálně 24 hodin před pánovaným chir. zákrokem.

 

 

b) Preparáty sulfonylurey – Patří mezi ně např. glimepirid, gliklazid, glipizid a gliquidon. Dají se kombinovat s metforminem, velkou nevýhodou je riziko hypoglykémie. Při glykémiích nad 15 mmol/l ztrácí efekt. Nejnižší riziko hypoglykémie má glymepirid. Při renální insuficienci se nepoužívají s výjimkou gliquidonu (Glurenorm).

 

c) Antidiabetika s inkretinovým efektem – Patří sem analoga GLP-1 a pak inhibitory DPP-4 neboli gliptiny. Zvyšují sekreci beta-buněk pankreatu, snižují chuť k jídlu a snižují sekreci glukagonu, nemají hypoglykemizující efekt.

 

Gliptiny mají perorální formu, nepůsobí hypoglykemie, důležitý je zejména jejich působení na reaktivitu A- a B- buněk pankreatu, snížení sekrece lgukagonu a zvýšení sekrece inzulinu.

 

d) Glifloziny – Patří sem např. empagliflozin a kanagliflozin. Jedná se o revoluční skupinu léků zvyšujících vylučování glukózy do moče. Lze je kombinovat prakticky se všemi antdiabetiky i s inzulinem. Jsou výhodné u obézních, mají potvrzené výrazné snížení kardiovaskulárního rizika, lehce snižují TK a vedou k poklesu hmotnosti. Infekce močových cest nejsou u uživatelů dramaticky vyšší, i když byla pozorována vyšší incidence mykóz.

 

e) Inhibitory alfa- glukosidázy – Patří sem akarbóza, snižuje štěpení disacharidů ve střevě, užívá se 3x denně, efekt je omezený.

 

f) Glinidy – Jsou to nesulfonylureová sekretagoga, podávají se 3x denně a je od nich poslední dobou určitý odklon.

 

g) Thiazolidindiony – Jediný zástupce je pioglitazon, plný efekt se projeví až po týdnech užívání, způsobuje retenci tekutin a nepodává se proto nemocným s kardiální insuficiencí a s edémy.

 

 

3. Inzuliny

Inzuliny tvoří základ terapie u těch forem diabetu, které jsou způsobeny absolutním nedostatkem inzulinu (DM 1. typu, LADA), ale lze je použít i při částečně zachované inzulinové produkci (např. DM 2. typu) jako alternativa po selhání PAD, nebo v kombinaci s PAD.

 

Stran původu dělíme dnešní inzuliny na humánní a na tzv. analoga. Stran délky působení rozdělujeme inzuliny na velmi krátce (2-4 hodiny), krátce (3-6 hodin), dlouze (12-22 hodin) a velmi dlouze (nad 24 hodin) působící inzuliny.

 

Terapie je individuální - v kombinaci s PAD se často podává jen bazální inzulin 1x denně, jinak je velmi populární tzv. intenzifikovaný režim (3x denně rychlý inzulin + 1x denně bazální inzulin). Další specifickou možností je použití tzv. mixovaných inzulinů (krátce + dlouze působící), obvykle 2x denně.

 

Pozn 1: U akutních stavů s hyperglykemií lze inzuliny podávat intravenózně bolusově i kontinuálně.

 

Pozn 2: U diabetiků 2. typu kombinujeme inzuliny s metforminem vždy, když je to možné.

 

 

4. Terapie přidružených onemocnění

V rámci diabetu se soustřeďujeme především na terapii hypertenze a dyslipidémie.

 

V rámci hypertenze se snažíme zajistit TK pod 130/80, lékem první volby jsou inhibitory RAAS systému – ACE-inhibitory, nebo inhibitory AT-1 receptoru (sartany) – a blokátory kalciových kanálů.

 

Dyslipidémie se léčí klasicky pomocí statinů, fibrátů, případně ezetimibu. Cílová hodnota celkového cholesterolu je pod 4,5 mmol, LDL pod 2,5 mmol/l (pod 1,8 mmol/l u velmi rizikových pacientů) a TAG pod 1,7 mmol/l. U pacientů s trvající elevací TAG po poklesu LDL díky statinu (tzv. reziduální riziko) se doporučuje do kombinace přidat fibrát.

 

 

Hodnocení kompenzace

Hodnocení kompenzace vychází z lačné glykemie, glykemie postprandiální a především z hodnot glykovaného hemoglobinu.


 

Ideální hodnota dobré kompenzace je HbA1c:

HbA1c do 45 mmol/mol – pacienti s nízkým rizikem hypoglykemií a bez dalších komorbidit

HbA1c do 53 mmol/mol – pacienti se středním rizikem hypoglykemií a komorbiditami

HbA1c do 60 mmol/mol – pacienti s vyšším rizikem, křehcí senioři

HbA1c do 70 mmol/mol – těžce nemocní jedinci, u velmi vysokého rizika hypoglykemie

 

Pokud po 3 až 6 měsících není na medikaci HbA1c pod 53 mmol/mol, zvyšujeme dávku PAD, nebo přidáváme jiné PAD, nebo zvažujeme dispenzarizaci diabetologem.

 

 

Schéma terapie (2019)

 
Print Friendly and PDF


Pomohl vám můj web? Zvažte jeho pravidelnou, nebo jednorázovou finanční podporu.
 

MUDr. Jiří Štefánek  autor: MUDr. Jiří Štefánek
  kontakt: jiri.stefanek@seznam.cz
  zdroje: základní zdroje textů