Skip to main content
 


Interna 47

47. Diabetes mellitus - klasifikace, etiologie, patogeneze, náplň dispenzárních kontrol

 

Diabetes mellitus je skupina chronických onemocnění, která jsou spojená s absolutním nebo relativním nedostatkem inzulinu vedoucím k hyperglykémii.

 

 

I. Výskyt

V současné době trpí diabetem asi 8-10% populace, v drtivé většině jde o diabetes mellitus 2. typu. Výskyt diabetu roste s věkem, v populaci nad 65 let je diabetiků asi 20%.

 

 

II. Klasifikace

 

Prediabetes – Prediabetes je jakýsi „předstupeň“ diabetu a hovoříme o něm nejčastěji v souvislosti s diabetem 2. typu. Prediabetes je asymptomatický a jeho diagnózu stanovujeme na základě laboratorních hodnot.

 

Prediabetes

a) Zvýšená glykemie nalačno (IFG) – hodnota glykémie nalačno 5.6-6.9 mmol/l

b) Porušená glukózová tolerance – hodnota glykémie 7.8-11 mmol/l za 2 hod po oGTT

c) Kombinace obou předchozích – riziko rozvoje diabetu v dalších letech je až 12x zvýšené


Metformin se doporučuje nasadit u prediabetu při:
- současně zvýšená glykemie nalačno + porušená glukózová tolerance
- diabetes 2. typu u příbuzného 1. stupně
- glyk. Hgb je nad 45 mmol/mol
- přítomná hypertenze
- vyšší TAG
- nižší HDL
 

Diabetes mellitus 1. typu – Jedná se o diabetes mellitus vyvolaný absolutním nedostatkem inzulinu. Podle nálezu protilátek jej rozlišujeme na autoimunitní (protilátky + proti dekarboxyláze kyseliny glutamové anti-GAD, proti buňkám ostrůvků ICA) a idiopatický (protilátky neg.). Pro diabetes mellitus 1. typu vznikající ve vyšším věku nad 30 let věku máme označení LADA (late-onset autoimmune diabes of adults).

 

Diabetes mellitus 2. typu – Jde o nejčastější formu diabetu. Jeho riziko roste s věkem a onemocnění primárně vzniká v důsledku zvýšené inzulinové rezistence rámci tzv. metabolického syndromu. Dochází ke zvýšení glykemie, chronicky se pak prosazuje vyčerpání Langerhansových ostrůvků pankreatu a jejich poškození glukotoxicitou s možným vznikem absolutního nedostatku inzulinu.

 

Ostatní specifické typy diabetu – Do této skupiny patří MODY, pankreatogenní diabetes, diabetes při endokrinopatiích (např. Cushingův syndrom), polékový diabetes (kortikosteroidy) a další. MODY (maturity onset diabetes of the young – monogenní diabetes) je skupinou diabetů, které jsou způsobeny geneticky podmíněnými poruchami tvorby, nebo sekrece inzulinu.

 

Gestační diabetes mellitus – Screening na jeho vznik se provádí gynekologem u všech těhotných žen s výjimkou žen již pro diabetes léčených. V prvním trimestru se provádí glykemie nalačno z žilní krve, pokud má žena opakovaně glykemii nad 5,1 mmol/l, je diagnoza potvrzena a žena je předána diabetologovi. U ostatních žen se pak mezi 23-27. týdnem provádí oGTT se 75 g glukózy. Za pozitivní průkaz diabetu se považuje glykemie nad 10 mmol/l v 60. minutě a-nebo nad 8,5 mmol/l ve 120. minutě. Po stanovení gestačního diabetu musí být žena co nejdříve odeslána ke sledování do diabetologické ambulance. Gestační diabetes mizí po šestinedělí, v opaném případě jej klasifikujeme jako diabetes mellitus 2. typu.

 

 

III. Komplikace diabetu (viz. další otázka)

 

1. Akutní (časné) – ketoacidóza, hyperglykemické hyperosmolární kóma, hypoglykémie

 

2. Chronické (pozdní) – souvisí s poškozením tkání při chronickém trvání diabetu

a) mikroangiopatické polyneuropatie, retinopatie, nefropatie

b) makroangiopatické ICHS, iCMP, ICHDKK

c) smíšené – diabetická noha

 

 

IV. Diagnostika diabetu

Diagnóza diabetu stojí na zjištění glykemie, z žilní krve, ideálně alespoň 2x. Diagnózu pak můžeme určit třemi způsoby:

 

1. symptomy + náhodná glykemie větší/rovna 11,1 mmol/l

2. glykemie nalačno větší/rovna 7 mmol/l

3. glykemie ve 120. min oGTT větší/rovna 11,1 mmol/l

 

Při symptomech + náhodně zjištěné glykemii nad 11,1 mmol/l máme diagnózu diabetu, nicméně se ještě doporučuje provést glykemii nalačno ze žilní krve.

 

Náhodná glykemie:

pod 5,6 mmol/l = normální

5,6-11,1 mmol/l = neurčitý nález, další došetření

nad 11,1 mmol/l = diabetes

 

Glykemie nalačno (alespoň 8 hod po příjmu potravy):

pod 5,6 mmol/l = normální

5,6-6,9 mmol/l = zvýšená lačná glykemie (IFG)

7,0 mmol/l a výše = diabetes

 

oGTT za 120 min po užití 75 g glukózy:

pod 7,8 mmol/l = normální

7,8-11,0 mmol/l = narušená glukózová tolerance

11,1 a více mmol/l = diabetes

 

C-peptid – Ideálně vyšetřit nalačno a po stimulaci jídlem. U pacienta s DM 2. typu bývá hodnota normální nebo zvýšená. U DM 1. typu může být zprvu normální, postupně klesá do téměř nulových hodnot.

 

 

Dispenzarizace diabetika (kód 01201 + 09532)
do kompenzace diabetu á 3 měsíce, poté á 6 měsíců

Při každém vyšetření:
výška, váha, BMI, obvod pasu
krevní tlak a puls
fyzikální vyšetření DKK

glykemie nalačno
glykovaný hemoglobin - do kompenzace á 3 měsíce, pak á 6 měsíců

1x ročně:
interní vyšetření dispenz. lékařem (vylouč. postiž. velkých cév)
náběry (urea, krea, minerály, lipidy, JT, kys. močová)
moč ch+s, mikroalbuminurie
eGFR (MDRD)
– minimálně 2x ročně při poklesu eGFR pod 60ml/min!
EKG
orientační neurologické vyšetření
oční vyšetření
detailnější manuální vyšetření tepen DKK / oscilometrie - ABI / doppler


TSH – při podezření na tyreopatii, před začátkem hypolipidemické farmakoterapie

 

Možné dispenzární kódy pro danou dg: 01201 – péče o stabilizovaného diabetika, 01441 – glykemie glukometrem (až 3x ročně), 09123 – vyšetření moči (1x ročně), 09532 – dispenzární prohlídka (až 4x ročně), 09127 – EKG (1x ročně), 01445 – stanovení HbA1c v ambulanci (1-3x ročně), 12024 – oscilometrie DKK (1x ročně), 81327 – průkaz albuminu v moči (81327)

 

 

Přístup k seniorům

Diagnostický přístup je prakticky stejný u mladších dospělých i u seniorů (tj. lidí nad 65 let věku), odlišuje se však terapeutický přístup a hodnocení kompenzace. Rozlišujeme postup podle toho, zda jde o seniory zdatné, nezávislé, nebo křehké. V terapii jde zejména o prevenci těžkých hoglykemií.

 

U seniorů s klinickými symptomy DM stačí k diagnostice odběr kapilární krve s glykemií vyšší/rovna 11,1 mmol/l.

 

Cílové hodnoty kompenzace

HbA1c do 45 mmol/mol – velmi přísné, u zdatných a nezávislých seniorů možné

HbA1c do 53 mmol/mol – vhodné pro nezávislé seniory

HbA1c do 60 mmol/mol – vhodné pro křehké seniory s omezenou soběstačností

HbA1c do 70 mmol/mol – vhodné pro křehké seniory nesoběstačné, imobilní

 

Senior diabetik bez AK terapie a bez kontraindikací by měl užívat 1x denně 100mg ASA v rámci sekundární prevence KV onemocnění.

 

Stran PAD je na prvním místě metformin, u těžší renální insuficience s eGFR pod 30 ml/min je ideálním PAD linagliptin (Trajenta) pro nízké vylučování ledvinami.

 

Terapie inzuliny musí být přozpůsoben typu seniora, u křehkých seniorů je vhodná jednoduchá aplikace bazálního inzulinu 1x denně.

 

Terapie hypertenze se v zásadě neliší od mladších diabetiků, ale od věku 80 let je cílový sTK 130-139 mm Hg.

 


Pomohl vám můj web? Zvažte jeho pravidelnou, nebo jednorázovou finanční podporu.
 

MUDr. Jiří Štefánek  autor: MUDr. Jiří Štefánek
  kontakt: jiri.stefanek@seznam.cz
  zdroje: základní zdroje textů