Skip to main content
 


Interna 23

23. M. Crohn, colitis ulcerosa, divertikulitida

 

 

Ulcerózní kolitida

Ulcerózní kolitida vždy postihuje pouze tlusté střevo. Zánět postihuje zejména slizniční a podslizniční vrstvu, hlubší vrstvy stěny trávicí trubice nebývají narušeny. Vždy je postižen konečník, zánětlivý infiltrát postihuje orálně do různé vzdálenosti od anu. Podle toho rozlišujeme více forem – proktitida (onemocnění konečníku), levostranná kolitida (postižena levá polovina kolon), subtotální kolitida (postižení po hepatální flexuru) a pankolitida (postiženo celé tlusté střevo).

 

Projevy: Ulcerózní kolitida se projevuje především průjmy, ve stolici může být přítomna krev a hnis. Velmi často se objevuje rektální syndrom s nucením na stolici a krátkodobou úlevou po defekaci. U idiopatických střevních zánětů se může vyskytnout i řada mimostřevních projevů (kožní, oční, artritidy, osteoporóza, tromboembolické projevy apod.).

 

Komplikace: Těžce probíhající formy ulcerózní kolitidy se projevují bolestmi břicha, teplotou a rozvojem toxického megakolon. U jedinců s ulcerózní kolitidou je známé zvýšené riziko rozvoje primární sklerozující cholangitidy a kolorektálního karcinomu.

 

Diagnostika: V krevních náběrech bývá pozitivita ANCA a negativita ASCA protilátek. Základem diagnostiky je pankolonoskopie s odběrem biopsií. Ostatní vyšetřovací metody mají jen minimální přínos.

 

Terapie: Základem terapie je mesalazin v různých lékových formách (perorální, čípky, klyzmata). Středně těžké a těžké formy bývají léčeny kortikosteroidy, při kortikodependenci nebo kortikorezistenci se podávají silnější imunosupresiva, jako je azathioprin. Nejúčinnější formou terapie je biologická léčba (např. anti-TNF-alfa infliximab).

Těžké formy nereagující na farmakoterapii a rozvíjející se toxické megakolon mohou být léčeny chirurgicky s resekcí postiženého úseku. Při totální kolektomii s odstraněním rekta je možno vytvořit tzv. ileoanální pouch.

 

 

Crohnova nemoc

Crohnova nemoc je výrazně zákeřnější a nevyzpytatelnější než ulcerózní kolitida. Může postihnout prakticky celou trávicí trubici, nicméně nejčastější je ileocékální forma, o něco vzácnější je postižení tlustého střeva (crohnovská kolitida) a postižení orálnějších kliček tenkého střeva. Raritní jsou onemocnění žaludku a jícnu. Zcela specifickou problematikou je pak postižení anální oblasti píštělemi.

 

Střevní stěna je zánětlivě změněna v celé šíři, často dochází i ke zvětšení lokálních lymfatických uzlin. Viditelné slizniční postižení je nepravidelné a mezi úseky těžce zánětlivě změněnými můžeme najít okrsky relativně normálně vyhlížející sliznice.

 

Projevy: Projevy jsou velmi různorodé a závisí na lokalizaci, tíži a formě postižení (stenotické formy, formy spojené s píštělemi). Ileocékální forma způsobuje zejména bolesti v pravém podbřišku a může budit dojem apendicitidy. Rozsáhlejší onemocnění střeva vyvolává bolesti břicha a průjmy, v nichž může být přítomna krev. Postižení podstatného úseku tenkého střeva způsobí malabsorpci s celkovou malnutricí, neprospíváním, přítomností sideropenické anemie a s nedostatkem vitaminu B12. Onemocnění konečníku se projevuje vznikem píštělí.

 

U idiopatických střevních zánětů se může vyskytnout i řada mimostřevních projevů (kožní, oční, artritidy, osteoporóza, tromboembolické projevy apod.).

 

Komplikace: Nepříjemnou komplikací je vznik zánětlivých stenóz a následně i vazivových striktur a vznik již zmíněných píštělí (perianálních, či jinde lokalizovaných). Stenózy a striktury brání posunu stolice a mohou vyvolávat příznaky mechanického ileu. Crohnova nemoc postihující tlusté střevo zvyšuje z dlouhodobého hlediska riziko kolorektálního karcinomu.

 

Diagnostika: V krevních náběrech bývá pozitivita ASCA a spíše negativita ANCA protilátek. Základem diagnostiky je pankolonoskopie včetně intubace terminálního ilea s odběrem biopsií. Onemocnění tenkého střeva je hodnotitelné pomocí CT-enterografie (event. MR-enterografie).

 

Terapie: Mesalazin nemá u Crohnovy nemoci tak dobrý efekt jako u ulcerózní kolitidy, ale i přesto je podáván většině pacientů. Ileocékální formy dobře reagují na topické kortikosteroidy, jejichž účinek je omezen na trávicí trubici. Těžší formy vyžadují úvodní systémovou kortikoterapii a následně dlouhodobou léčbu imunosupresivy (např. azathioprin). Nejúčinnější formou terapie je opět biologická léčba (např. anti-TNF-alfa infliximab).

 

U Crohnovy nemoci je důležitá i nutriční podpora. Akutní formy nemoci se mohou zklidnit po nasazení enterální výživy, chronické formy často vyžadují suplementaci železa a případně vitaminů.

 

Chirurgická terapie je rezervována pro formy Crohnovy nemoci nereagující na farmakoterapii a pro stenotické komplikace. Cílem jsou resekce postižených úseků se zachováním kontinuity střeva. Chirurgie není zdaleka tak úspěšná jako u ulcerózní kolitidy a v řadě případů dochází k recidivám nemoci v oblasti anastomóz.

 

 

Divertikulitida

Divertikulitida znamená akutní zánětlivou komplikaci divertikulózy tračníku. Řadí se mezi náhlé příhody břišní

 

Projevy: Divertikulitida se projevuje bolestí břicha, nejčastěji v levém podbřišku (nejčastěji je postiženo sigma), dále se objevuje zácpa, opocení, nevolnost a zvracení.

 

Diagnostika: Palpace břicha vykazuje známky zánětlivé NPB (bolestivý pohmat a poklep), peristaltika může být oslabená při rozvoji paralytického ileu. Laboratorní výsledky ukazuje známky zánětu, zobrazovací metody (UZ břicha, případně CT) mohou prokázat přímo zánětlivé změny divertiklu. Zánět může ukázat i kolonoskopie, ta se však často provádí až po odeznění akutního zánětu.

 

Terapie: Vhodná je terapie na lůžkovém oddělení, dočasně zastavený příjem potravy per os, parenterální hydratace, analgetika, ATB (ciprofloxacin, metronidazol), případně antiemetika. Chirurgický zákrok je rezervován pouze pro komplikace (absces, perforace apod.).

 
Print Friendly and PDF


Pomohl vám můj web? Zvažte jeho pravidelnou, nebo jednorázovou finanční podporu.
 

MUDr. Jiří Štefánek  autor: MUDr. Jiří Štefánek
  kontakt: jiri.stefanek@seznam.cz
  zdroje: základní zdroje textů