19. Dif. dg. pacienta se zarudlým okem, bolestí oka
Zarudlé oko
Zarudnutí oka zahrnuje celou řadou chorobných stavů postihujících oční tkáň. Řada z nich je relativně banálních, některé však mohou způsobit ohrožení zraku. Celkově platí, že při podezření na vážnější příčinu by pacienta měl vyšetřit oftalmolog.
Zarudnutí oka při překrvení (tzv. injekce) má tři základní formy:
a) konjunktivální (povrchová) injekce – je cihlovitá, překrvené cévky jsou dobře odlišitelné
b) ciliární (hluboká) injekce – je tmavší a homogenní, jednotlivé cévy není možno rozlišit
c) smíšená injekce
Příčiny:
- Nemoci víček – U zánětů okrajů víček (blefaritidy) se objevuje pálení a svědění oka, zarudnutí je především v oblasti okrajů víček, řasy bývají po ránu zalepené. K lokálnímu zarudnutí dochází i při zánětech žlázek víček (hordeolum, chalazion).
- Konjunktivitida – Zánět spojivek je nejčastější příčinou zarudnutí oka. Může být akutní i chronický, neinfekční i infekční. Doprovodné příznaky většinou zahrnují svědění, řezání a pálení oka (pocit zrnek písku v oku!) a zvýšené slzení. U bakteriálních infekcí se často objevuje hlenohnisavý sekret, který může po ránu slepit víčka k sobě. Alergická konjunktivitida má typicky sezónní výskyt.
- Syndrom suchého oka – Jde o pokles tvorby slz a vysychání povrchu oka. Do této skupiny patří i Sjögrenův syndrom, nicméně u většiny pacientů se jasná příčina snížené tvorby slz nezjistí. Diagnózu lze potvrdit tzv. Schirmerovým testem.
- Keratitida – Jde o zánět rohovky, většinou je bakteriální. Keratitidy jsou výrazně více nebezpečné než konjunktivitidy a mohou způsobit trvalé poškození zraku. Kromě zarudnutí je přítomna ostrá bolest oka a rozmazané vidění, někdy se objeví rohovkové vředy. Bakteriální keratitida je častější u lidí používajících kontaktní čočky. Z virových keratitid jsou typické herpetické keratitidy včetně onemocnění herpes zoster.
- Iridocyklitida – Jde o méně častou formu očních zánětů, jiný název pro ni je přední uveitida. Bývá spojena s HLA B27 pozitivitou a některými chronickými záněty (revmatoidní artritida, TBC, sarkoidóza a další). Hlavním projevem je tupá bolest oka a výraznější fotosenzitivita. Bolest v nemocném oku se zhorší i při osvícení zdravého oka (reaktivní mióza).
- Sufuze – Subkonjunktivální sufuze znamená zakrvácení do prostoru pod spojivkou. Není spojena s poruchou zraku a často se objevuje po úrazech, nebo vlivem antikoagulační medikace.
- Glaukomový záchvat – Jedná se o jednu z nejzávažnějších příčin zarudnutí oka. Může vzniknout po pobytu ve tmě, nebo po práci v předklonu. Zarudnutí má podobu hluboké injekce a je spojeno s velmi silnou bolestí oka a celé poloviny hlavy, někdy i se zvracením. Komě rozmazaného vidění a mydriázy je přítomná zraková porucha známá jako halo, kdy se okolo světel vytváří barevné kruhy. Při palpaci je oko výrazně tvrdé.
- Úrazy oka - Může jít o poranění mechanické (kontuze, ostré poranění, cizí těleso), chemické (poleptání) nebo termické (popálení).
Postup: Základem je jako vždy anamnéza. Zajímá nás charakter obtíží, zda je postiženo pouze jedno, nebo obě oči, anamnéza nedávného úrazu (včetně podezření na cizí těleso v oku), farmakologická anamnéza (AK terapie) a přítomnost doprovodných příznaků (svědění, pálení, bolest oka, světloplachost, bolest hlavy, zvracení). Fyzikální vyšetření oka by mělo zhodnotit charakter injekce, stav zornice, reakci na osvit a palpačně tuhost bulbu.
Bolestivé oko
Bolest oka je relativně častý problém, který může vycházet z onemocnění vlastního oka, nebo z okolních tkání.
Oční příčiny
- Nemoci víček – Bolestivé je hordeolum (ječné zrno), což je zánět ucpané mazové žlázy na víčku. Má podobu zarudlého a bolestivého hrbolu na víčku. Mnohem méně častý je chalazion (vlčí zrno), což je zánět ucpané Meibomské žlázy na spodním víčku, bolest při chalazion je méně silná.
- Zánět slzné žlázy – Zánět bývá obvykle jednostranný, může být virový i bakteriální. Odlišení od hordeola může být pro neoftalmologa obtížné.
- Konjunktivitida – Většina infekčních i neinfekčních konjunktivitid bývá spojena s nepříjemnými pocity a někdy i bolestí oka. Bolest nicméně nebývá silná, spíše je přítomen řezavý pocit cizího tělesa v oku. Je přítomen povrchový typ konjunktivální injekce!
- Keratitida – Zánět rohovky může být neinfekční i infekční, injekce je v tomto případě perikorneální.
- Přední uveitida – Bolest je při přední uveitidě (iridocyklitidě) poměrně výrazná, současně bývá přítomna ciliární injekce. U střední a zadní uveitidy (postižení choroidey, sklivce a sítnice) se bolest většinou nevyskytuje.
- Cizí těleso – Cizí těleso v oku způsobí podráždění a zarudnutí s bolestí. Základem diagnostiky je v této situaci anamnéza.
- Úrazy oka – Poranění oka mechanickou silou, termické poškození, nebo chemické poškození je spojeno s bolestí.
- Akutní glaukom – Akutní glaukom je nebezpečná příčina oční bolesti. Oko bývá zarudlé (smíšená injekce), mydriatické, tuhé na pohmat a v zorném poli se často objevuje tzv „halo“, což jsou kruhy okolo zdrojů světla. Bolest oka je velmi silná, přítomna bývá i nevolnost a zvracení.
Mimooční příčiny
- Optická neuritida – Jde o poměrně silnou bolest spojenou s poruchami zraku vlivem zánětu zrakového nervu. Většinou jde o neinfekční zánět doprovázející některé formy roztroušené sklerózy, z infekčních příčin může jít o herpetickou neuritidu (a postherpetickou neuralgii).
- Neuralgie trigeminu – Bolest trojklanného nervu je silná a jednostranná, vystřelování do oka je časté.
- Migréna – Akutní záchvat migrény bývá kromě bolestí hlavy někdy spojeny i s oční bolestí. Většinou je bolest jednostranná, ale oko by nemělo být viditelně zarudlé.
Postup
Při bolesti oka je nutné zjistit, zda bolest vznikla náhle / pozvolně, zda je jednostranná / oboustranná, zda jsou přítomny jakékoliv poruchy zraku, nebo jakékoliv doprovodné příznaky (horečka, bolesti hlavy). Nutné je ptát se na anamnézu nedávného úrazu.
Fyzikální vyšetření zahrnuje prohlédnutí očního víčka a oka, zhodnocení šíře zornice, zhodnocení přítomnosti zánětu oka a jeho okolí a případně typu oční injekce. Palpace bulbu je vypovídající u akutního glaukomu, kdy je bulbus abnormálně tuhý.
