Skip to main content
 


Difer 05

5. Dif dg. dušnosti + dusící se pacient


Dušnost je subjektivně nepříjemně vnímaný příznak, který souvisí s nedostatečným okysličením tkání. Objektivizace dušnosti je možná zjištěním saturace kyslíku pulzní oxymetrií a-nebo vyšetření krevních plynů z arteriální krve.

 

Dušnost lze klasifikovat podle NYHA stupnice (určená zejména pro kardiální dušnost): NYHA I - dušnost při běhu a abnormálně velké námaze

NYHA II – dušnost při chůzi do schodů

NYHA III – dušnost při chůzi po rovině a při běžných denních činnostech

NYHA IV – klidová dušnost

 

 

Příčiny:

 

1. Horní cesty dýchací – Dušnost vzniklá v horních cestách dýchacích souvisí zejména s jejich obstrukcí při alergickém (angioedém) nebo infekčním otoku tkání (např. epiglotitida), s útlakem dýchacích cest okolními tkáněmi (struma, tumory), nebo s obrnou hlasivek. V těchto případech se při dýchání objevuje charakteristický chrčivý zvuk označovaný jako stridor.

 

2. Dolní cesty dýchací – Plicní etiologie tvoří vcelku logicky podstatnou část příčin akutní i chronické dušnosti. Patří sem infekční stavy (akutní bronchitidy a pneumonie), astma bronchiale, chronická bronchitida a CHOPN a intersticiální plicní procesy. Z nádorů může dušnost vzniknout u rozsáhlejších tumorů plic a pleurálního mezoteliomu. Zcela speciální část problematiky dušnosti představují aspirace pevných částic a tekutin (včetně tonutí). S postižením pleurálního prostoru souvisí zejména vznik pneumothoraxu a fluidothoraxu.

 

3. Kardiální příčiny – Dušnost typicky doprovází akutní i chronickou kardiální insuficienci a všechny stavy, které s ní souvisí, příčinou tak může být ICHS, kardiomyopatie, myokarditidy a perikarditidy, chlopenní vady, arytmie a mnohé další.

 

4. Plicní embolie – Plicní embolie je typicky spojená s pocitem dušnosti, která může být akutní, nebo pozvolna se rozvíjející (sukcesivní embolie). U rozsáhlejších embolií je téměř pravidlem pokles saturace hemoglobinu kyslíkem.

 

5. Plicní hypertenze – Samostatným onemocněním je primární plicní hypertenze, kromě toho se plicní hypertenze může objevit u kardiálních onemocnění a jako důsledek plicní embolie.

 

6. Anemie – Těžší anemie, nebo i méně těžká rychle vzniklá anemie mohou vést k pocitu dušnosti, která je doprovázena dalšími příznaky anemického syndromu (bledost, únava, a vertigo).

 

7. Psychická etiologie – Dušnost je subjektivní pocit, a proto může vzniknout i na základě psychické rozlady. Poměrně často pocit nedostatku vzduchu doprovází panické ataky a různé fobie, při následné hyperventilaci může vzniknout hyperventilační tetanie.

 

 

Postup: Při dušnosti je hlavně o to, zda stav vyhodnotíme jako akutní, nebo chronickou dušnost. Základem je anamnéza (známá onemocnění, medikace, tíže a doba trvání dušnosti, souvislost s námahou, dušnost v horizontále apod.) a orientační fyzikální vyšetření (celkový vzhled a poloha pacienta, přítomnost cyanózy, ortopnoe, TK, TF, dechová frekvence, poslech plic a srdce fonendoskopem, případně poklep), EKG a provedení pulzní oxymetrie.

 

Pozn: Hypersonorní poklep nalezneme u pneumothoraxu a emfyzému, zkrácený poklep u konsolidace plicní tkáně a u výpotku.

 

 

V nemocničním zařízení lze pak provést kompletní krevní náběry (vč. vyšetření krevních plynů!) a zobrazovací metody (RTG, echokardiografie, CT, CT-angiografie), po zvládnutí akutního stavu je při podezření na chronické onemocnění plic vhodná spirometrie.

 

 

Akutní dušnost u dospělých je z výše uvedených příčin nejčastěji způsobena astma bronchiale, akutní kardiální insuficiencí, plicní embolií, aspirací a méně často pneumotoraxem.

 

U akutní dušnosti obvykle voláme ZZS a mezitím se pacienta snažíme udržet ve stabilizovaném stavu. Při jasné aspiraci pevného tělesa se doporučuje provést Heimlichův manévr. Někdy je obtížné zjistit přesnou příčinu dušnosti, a proto se po zajištění žilního vstupu podává kombinace oxygenoterapie, diuretika, teofylinu, parenterálních kortikosteroidů a inhalačních beta-2-mimetik. S výhodou je aplikace opiátů ke zklidnění postiženého a snížení nároků tkání na kyslík. Při průkazu plicní embolie se podává antikoagulační terapie, nebo aktilýza. Při progredující dušnosti s hypoxií a poruchou vědomí může být indikováno zajištění dýchacích cest a řízená ventilace.

 

 

Chronická dušnost je zejména problematikou CHOPN, chronické kardiální insuficience, plicní hypertenze a intersticiálních plicních procesů.

 

U chronické dušnosti hledáme vyvolávající příčinu a snažíme se ji léčit (zákaz kouření, diuretika, inhalační bronchodilatancia, kortikoterapie, krevní transfuze atd). Těžké formy dušnosti s hypoxií mohou být indikací k domácí oxygenoterapii.

 

 

Dusící se pacient

Tato otázka je dosti problematická, protože je velmi široká. Dušení (sufokace) je akutní dramatický stav postiženým člověkem krajně nepříjemně vnímaný. Příčinou je porucha okysličení tkání, z nichž nejcitlivější je na nedostatek kyslíku mozek. Stav se projevuje dušností, cyanózou, anxietou, neklidem, při progredující hypoxii může dojít k poruše vědomí, nevratnému poškození mozku a ke smrti. Náš postup bude do určité míry záviset na příčině sufokace, ale jedno bude mít společné – voláme ZZS a snažíme se postiženého udržet naživu do jejího příjezdu.

 

Příčiny sufokace:

 

Aspirace – Akutní sufokace může doprovázet aspiraci tuhého tělesa, nebo tekutiny (tonutí). Stav může být zhoršen reflexivním laryngospasmem.

 

Otok horních cest dýchacích – Otok může vzniknout jako součást alergické reakce (otok jazyka a patrových oblouků), nebo v rámci akutních infekcí (těžká laryngitida, epiglotitida).

 

Srdeční selhání – Těžká dušnost doprovází akutní levostranné srdeční selhání a dekompenzaci levostranného selhání chronického a klinickým substrátem je plicní edém. Poslechově typicky nalezneme inspirační chrůpky, dušnost se výrazně zhoršuje v horizontále.

 

Astma bronchiale – Dušení se objevuje u akutní exacerbace astmatu včetně status asthmaticus. Poslechově jsou typické exspirační pískoty.

 

Pneumonie – Akutní dušnost s horečkou a produktivním kašlem bývá přítomná u větších pneumonií.

 

Jiná chronická plicní onemocnění – Akutní dušnost může doprovázet dekompenzaci plicních onemocnění, jako je CHOPN a intersticiální plicní procesy.

 

Pneumotorax – Akutní pneumothorax způsobí sufokaci typicky v případě, že je ventilový a postupně dochází k jeho zvětšování.

 

Plicní embolie – Těžká dušnost doprovází rozsáhlou plicní embolii, kdy dochází k vyřazení podstatné části plicního krevního řečiště. Plíce je sice vzdušná, ale nedochází k výměně krevních plynů.

 

Pozn: Příčin dušnosti je samozřejmě více (např. anemie), ale zde je neuvádím, protože obvykle nezpůsobují akutní dušení.

 

 

Přístup: Pokud je dusící se člověk při vědomí a dýchá, snažíme se anamnesticky a základním fyzikálním vyšetřením (zejména poslech fonendoskopem) zjistit příčinu dušnosti. Při podezření na přítomnost cizího tělesa v dýchacích cestách se jej pokoušíme odstranit (5x úder mezi lopatky a 5x Heimlichův manévr u dospělých). Při zástavě dechu zahajujeme KPR.

 

Z farmakoterapie lze podat oxygenoterapii (u dušnosti prakticky vždy), diuretika při srdečním selhání, bronchodilatancia a kortikosteroidy u astmatu a CHOPN. V akutním stavu je s výhodou aplikace opiátů, které postiženého lehce uklidní a sníží nároky tkání na kyslík.

 

U nemocného měříme TK, TF, saturaci kyslíku a natočíme EKG. V rámci již probíhající KPR, nebo v situaci, kdy u pacienta dochází k hypoxii se vznikající poruchou vědomí, je indikováno zajištění dýchacích cest (intubace, laryngeální maska) a zahájení řízené ventilace (ambuvak, UPV). V případě obstrukce na úrovni horních cest dýchacích může být indikována koniopunkce, nebo koniotomie.

 
Print Friendly and PDF


Pomohl vám můj web? Zvažte jeho pravidelnou, nebo jednorázovou finanční podporu.
 

MUDr. Jiří Štefánek  autor: MUDr. Jiří Štefánek
  kontakt: jiri.stefanek@seznam.cz
  zdroje: základní zdroje textů