Skip to main content
 


96 Int Ateroskleróza a dyslipidemie

Ateroskleróza

Ateroskleróza je chronický patologický proces postihující krevní tepny související s ukládáním lipidů do jejich stěny.

V první fázi se v intimě cév kumulují lipidy intracelulárně v makrofázích (pěnové buňky), následně i extracelulárně za vzniku ateromů. Tento proces způsobuje vznik neinfekčního zánětu, při kterém se v daných místech ukládá vazivo. Vzniklé fibroateromy se mohou dále zvětšovat, nebo akutně komplikovat (ruptura, vznik trombu).


Příčiny: Riziko aterosklerózy roste s věkem, vyšší výskyt je u mužů. Důležitým rizikovým faktorem jejího rozvoje je kouření, hypertenze, dyslipidemie a diabetes. Stran dyslipidemie je nejdůležitějším faktorem zvýšená hladina LDL cholesterolu, který je aktivně vychytáván makrofágy v intimě krevních arterií.

Vzniklé aterosklerotické pláty rozlišujeme na stabilní a nestabilní. Stabilní plát je kryt poměrně silnou vazivovou vrstvou obsahující kolagen, zatímco nestabilní pláty mají tuto vrstvu tenkou. Při ruptuře povrchové vrstvy dochází ke krvácení do plátu za vzniku trombu, což je následováno akutním zúžením, nebo kompletním uzávěrem lumen cévy.


Projevy: Ateroskleróza je poměrně dlouho asymptomatická, postupně se může projevovat chronickou ischemií orgánů v případě výrazného tepenného zúžení. Na principu aterosklerózy se rozvíjí ICHS, ICHDKK, vzácnější břišní angina pectoris, některé formy chronické dyscirkulační encefalopatie a onemocnění ledvin při stenóze renálních tepen. Akutní uzávěr některé z tepen pak může způsobit akutní infarkt myokardu, akutní ischemickou CMP, akutní uzávěr tepny dolní končetiny apod.


 

Dyslipidémie

Dyslipidémie jsou skupinou chorobných stavů, které souvisí s výskytem abnormálních hladin lipidů v krevním séru. Zmíněné abnormální hodnoty jsou považovány za aterogenní a jsou spojeny se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem.

Rozdělení dyslipidemií:
a) izolovaná hypercholesterolemie
b) izolovaná hypertriglyceridemie
c) smíšená dyslipidemie

Při přístupu k dyslipidémii je vhodné vzít v potaz kardiovaskulární riziko daného pacienta, které vyjadřujeme tabulkami SCORE rizika (věk, pohlaví, kouření, TK, cholesterolemie).

Cílem terapie je snížit TAG u všech jedinců pod 1,7 mmol/l a LDL:
a) pod 3 mmol/l u jedinců s nízkým rizikem (SCORE pod 1%)
b) pod 2,6 mmol/l u pacientů se středním a vysokým rizikem (SCORE 1-10%)
c) pod 1,8 mmol/l u jedinců s velmi vysokým rizikem (SCORE nad 10%)


Terapie
Terapii dyslipidémie můžeme rozdělit na nefarmakologickou a farmakologickou. Nefarmakologická zahrnuje dietní opatření s redukcí příjmu živočišných tuků a jednoduchých sacharidů, dostatkem pohybu a zvýšeném přísunu ryb a vlákniny.

Farmakologická terapie zahrnuje podávání statinů, fibrátů a ezetimibu, případně jejich kombinací.

Statiny – Statiny jsou nejpoužívanější léky na snížení hladiny LDL cholesterolu, blokují endogenní syntézu cholesterolu zablokováním HMG-CoA reduktázy. Původnější statiny (simvastatin) se pro lepší efekt na metabolizmus cholesterolu podávaly večer, u novějších lze podávat i v ranních hodinách. Hlavním nežádoucím účinkem je zvýšení jaterních testů a riziko vzniku statinové myopatie, která ve vzácných případech může mít i podobu rhabdomyolýzy. Z lékových interakcí je nutné zmínit výrazné zesílení efektu simva- a atorvastatinu při současném užívání ATB klaritromycinu.

Statiny se podávají u ICHS, ICHDK a po iCMP. Pacienty s diabetem stran léčby statiny automaticky považujeme podle SCORE systému za rizikové až vysoce rizikové pacienty.

Fibráty – Fibráty ovlivňují zejména hladinu TAG, výrazně méně hladinu LDL. Nasazujeme je u izolované hypertriglyceridemie, nebo do kombinace se statinem u smíšené dyslipidemie.

Ezetimib – Ezetimib je sloučenina, která blokuje vstřebávání exogenního cholesterolu z potravy. Většinou se nepodává jako lék první volby, ale je vhodný o kombinace se statiny při jejich nedostatečném účinku.

Inhibitory PCSK-9 – Jedná se o nejmodernější léky při dyslipidémiích, podávají se minimálně pro vysokou cenu, jsou ovšem předmětem řady klinických studií.


Familiární hypercholesterolemie
Jedná se o skupinu geneticky podmíněných poruch, které způsobují poruchu vychytávání LDL cholesterolu a výrazné zvýšení jeho sérové koncentrace. Nejčastějším podkladem je mutace LDL receptoru. Onemocnění se projevuje izolovanou hypercholesterolemií (u heterozygotů 7-15 mmol/l, u homozygotů nad 15 mmol/l), výskytem xantomů a xantelezmat a akcelerovanou aterosklerózou s časnějšími kardiovaskulárními komplikacemi. Základem terapie jsou statiny v dostatečné dávce co nejdříve po zjištění diagnózy.
 
 


Pomohl vám můj web? Zvažte jeho pravidelnou, nebo jednorázovou finanční podporu.
 

MUDr. Jiří Štefánek  autor: MUDr. Jiří Štefánek
  kontakt: jiri.stefanek@seznam.cz
  zdroje: základní zdroje textů