Skip to main content
 


81 Ost Vertebrogenní algický syndrom LS páteře

Obecně o bolestech zad

Bolesti zad tvoří významnou část obtíží, se kterými pacienti ordinaci praktického lékaře navštíví. Bolesti zad jsou častou příčinou pracovní neschopnosti a mají silný socio-ekonomický dopad.

Dělení bolestí zad dle časového hlediska
a) Akutní – trvají méně než 6 týdnů
b) Subakutní – trvají 6-12 týdnů
c) Chronická – trvají déle než 12 týdnů

Dělení bolestí zad dle postižení nervového systému
a) Bolesti bez postižení nervového systému – primárně spadají do kompetence VPL
b) Bolesti s postižením nervového systému – spadají do kompetence specialistů

 

Příčiny


Degenerativní změny páteře – Do této skupiny patří osteochondróza (degenerace meziobratlových plotének), spondylóza (degenerace meziobratlových prostor s častou tvorbou osteofytů), spondylartróza (degenerace meziobratlových kloubů, může vést ke stenóze páteřního kanálu), spondylolýza (přerušení oblouku obratle) a spondylolistéza (posun obratlového těla ve vztahu k obratli pod ním).

Funkční poruchy, svalová dysbalance, instabilita páteře – Jde o extrémně časté příčiny bolestí zad, jsou způsobeny nesprávným držením těla a nevhodnou fyzickou aktivitou s jednostranným přetěžováním určitých svalových skupin. Velmi často souvisí s pracovním zatížením.

Psychogenní a psychosociální faktory – Tvoří důležité a mnohdy podceňované pozadí u chronických bolestí zad. V řadě případů nelze vyloučit ani částečné účelové chování pacientů.

Nádory, infekce, traumata a závažné neurologické stavy – Nádory mohou být primární (míšní tumory) i sekundární (kostní metastázy). Z infekcí jsou u páteře na prvním místě spondylodiscitidy. U traumat se často setkáváme s kompresivními frakturami u jedinců s osteoporózou. Závažné neurologické stavy jsou zejména některé formy výhřezu meziobratlové ploténky, přičemž skutečně urgentní je tzv. syndrom kaudy. Tato onemocnění bychom měli cíleně vyhledávat a snažit se, aby se pacienti včas dostali ke specialistům. Ve vyhledávání rizikových nemocných bychom měli používat tzv. „červené praporky“ (viz. níže).

Neinfekční zánětlivá onemocnění – Do této skupiny patří autoimunitní choroby, jako je například revmatoidní artritida, Bechtěrevova nemoc, spondylartritidy při IBD

Failed back surgery syndrome – Jde o chronické bolesti zad následující po neurochirurgických operacích páteře. Příčina není zcela jasná a léčba je velice svízelná.

 

Radikulární a pseudoradikulární syndrom

Radikulární syndrom znamená, že kromě vlastních bolestí zad dochází k dráždění jednoho, nebo více míšních kořenů, což vede k poruchám periferních nervů vycházejících z daného míšního kořene. Často se objevuje na DKK a na HKK. Bolest typicky vystřeluje z oblasti páteře až do prstů po určité konkrétní straně končetiny, objevují se parestezie a případně jsou narušeny funkce některých svalových skupin. Specifickým podtypem je syndrom kaudy. Jde o dráždění míšních kořenů vycházejících z kauda equina, objevuje se při masivním výhřezu ploténky L5/S1. Kromě náhlých asymetrických bolestí DKK se objevují poruchy motoriky a senzitivity, poruchy močení a sedlovitá hypestezie. Jde o urgentní stav, pacient musí být ihned transportován na neurologické a následně na neurochirurgické operace.

Pseudoradikulární syndrom zmíněný stav pouze částečně napodobuje, vídáme jej na dolních končetinách, bolest vystřeluje nad koleno a nejsou přítomny další patologie (poruchy citlivosti a hybnosti).

 

Časté klinické syndromy


1. Lumbago (ústřel) – Jde o akutní bolest LS páteře bez vyzařování, nejsou přítomny motorické nebo senzitivní neurologické příznaky. Příčinou je uskřípnutí výchlipek kloubních pouzder, vyvolávajícím momentem může být rychlý pohyb nebo vliv chladu. Léčí se klidem, působením tepla a podáváním NSA. Během týdnů se postupně upraví.

2. Lumbalgie – Jde o chronické bolesti v křížové oblasti při vadném držení těla a blokádách sakroiliackého skloubení. Neurologické symptomy opět nebývají vyjádřeny.

3. Lumboischiadický syndrom – Jde o vertebrogenní bolesti LS páteře vystřelující do dolní končetiny. Podobně jako u CB syndromu i zde rozlišujeme pseudoradikulární a radikulární syndromy. Pseudoradikulární syndrom je typický bolestí vystřelující jen do horní části DK, většinou nad koleno a nejsou u něj přítomny poruchy citlivosti, nebo hybnosti. Radikulární syndromy jsou typické vystřelováním bolesti pod koleno, jsou vyvolány kořenovým drážděním a jsou u nich přítomny různé poruchy hybnosti a senzitivity. Prakticky vždy je pozitivní Lasegue. Nejčastější etiologií je výhřez meziobratlové ploténky L5/S1 nebo L4/5. Urgentní formou tohoto syndromu je syndrom kaudy.

- Radikulární syndromy

- Syndrom L4 – Bolest se šíří po přední straně stehna ke kolenu a na vnitřní stranu bérce ke kotníku. Porucha senzitivity postihuje stejnou oblast. Je zhoršena extenze v koleni, špatně se jde do schodů.

- Syndrom L5 – Bolest jde lampasovitě stehnem a lýtkem až do nohy (někdy k palci, nebo dalším prstům). Je přítomna porucha chůze po patách, při stoji na postižené končetině se na straně léze elevuje pánev a na zdravé straně poklesne.

- Syndrom S1 – Bolest jde po zadní straně stehna a lýtka směrem k malíku, je porucha stoje na špičkách a snižuje se reflex Achillovy šlachy.

- Syndrom kaudy – Jde o útlak více kořenů probíhajících v míšním kanálu pod dolním koncem míchy. Kromě bolesti v zádech se objevují poruchy močení, sedlovitá hypestezie a proměnlivé poruchy hybnosti a citlivosti na obou DKK. Je indikací k urgentnímu zákroku.

- Sydrom konu – Kromě bolesti zad se projevuje poruchou citlivosti anogenitální oblasti a poruchou močení. Opět je indikací k urgentnímu zákroku.

4. Stenóza páteřního kanálu bederní oblasti – Vzniká v rámci degenerativních procesů oblasti bederní páteře, postupně se rozvíjí periferní motorické a senzitivní poruchy, poměrně často jsou přítomny nepříjemné pocity v DKK při delším stání, nebo sezení. Algický syndrom nebývá výrazně vyjádřen.

5. Failed back surgery syndrom – Jde o chronické bolesti zad, které se objevují po provedeném neurochirurgickém zákroku. Jasnou morfologickou patologii nejde najít, další péče se soustřeďuje na terapii bolesti.

 

Diagnostika

Základem je anamnéza a fyzikální vyšetření. U bolestí páteře bychom měli rozlišit bolesti s- a bez neurologického postižení. Vždy nás zajímá charakter bolesti, vyvolávající momenty, vystřelování bolesti, poruchy čití a citlivosti. Vzhledem k syndromu kaudy je nutné se ptát na sedlovité poruchy citlivosti a potíže s močením. Jako u všech bolestí bychom měli mít na paměti tzv. červené praporky (viz. otázka 35-Dif). Fyzikální vyšetření se zaměřuje na pohled (symetrie) a palpaci (bolestivá místa). U pacienta bychom měli vyšetřit rozsah pohybů v zádech (předklon, záklon) a v kyčelním kloubu, důležité je provést orientační neurologické vyšetření včetně Lasegue.

Zobrazovací metody používáme tam, kde máme podezření na vážnější onemocnění způsobující obtíže. Z krevních náběrů může pomoci elevace CRP u zánětlivých stavů, jde ale spíše o méně specifické vyšetření. Základem je RTG páteře, při podezření na radikulární příznaky je vhodné CT zaměřené na určitý úsek páteře, méně dostupnou alternativou je MR. Kostní metastázy a spondylodiscitida mohou být prokázány i pomoci scintigrafie skeletu. V řadě případů se mohou bolesti projikovat do oblasti břicha, pak se nevyhneme ani UZ břicha a vyšetření moči.

 

Léčba

Terapie se v zásadě neliší od bolestí zad jiné etáže. Prosté bolesti LS páteře léčíme nesteroidními antirevmatiky, pomoci mohou i centrální myorelaxancia a někdy antidepresiva. Vzhledem k časté souvislosti se zaměstnáním je vhodná DPN. Po zmírnění akutní bolesti jsou vhodné rehabilitační techniky od manuální RHB po terapeutický UZ a elektroléčbu. Sekundární bolesti zad (výhřez ploténky, metastázy, zánětlivé procesy včetně infekcí, primární tumory páteře aj.) se léčí dle vyvolávající příčiny. U některých stavů spojených s kompresí míchy mohou být indikované neurochirurgické dekompresní operace, urgentní zákrok musí být proveden zejména u syndromu kaudy a míšního konu.
 


Pomohl vám můj web? Zvažte jeho pravidelnou, nebo jednorázovou finanční podporu.
 

MUDr. Jiří Štefánek  autor: MUDr. Jiří Štefánek
  kontakt: jiri.stefanek@seznam.cz
  zdroje: základní zdroje textů