Skip to main content
 


71 Int Záněty a nádory pankreatu


Akutní pankreatitida

Akutní pankreatitida patří mezi náhlé příhody břišní. Ačkoliv je většina případů klinicky lehká, těžké formy mohou ohrozit nemocného na životě. Jde o poměrně komplikovaný děj, při kterém dochází k poškození tkáně slinivky břišní jejími vlastními enzymy.

Příčiny: Nejčastější příčinou akutní pankreatitidy je alkoholový exces následovaný biliární pankreatitidou při obstrukci žlučovodu. Kromě toho se akutní pankreatitida může rozvinout i u traumatu pankreatu, u pancreas divisum a při hypertriacylglycerolémii. Zcela speciální problematikou je akutní pankreatitida jako komplikace ERCP.


Projevy: Asi 80% probíhá jako klinicky lehká edematózní pankreatitida, 20% jako těžká pankreatitida. O průběhu je podle všeho rozhodnuto od samého počátku obtíží, ale směr vývoje nemusí být v prvních dnech jasný. Klasickými příznaky jsou silná bolest břicha okolo pupku, nechutenství, alespoň krátkodobá zástava střevní pasáže a zvracení. U klinicky lehké formy obtíže pomalu ustupují.

U těžké nekrotizující formy dochází ke vzniku pankreatických nekróz, což je spojeno s trváním bolestí břicha, kromě toho může dojít i k dlouhodobějšímu narušení střevní pasáže. V případě bakteriální infekce nekróz se rozvíjí horečky. Pacient je ohrožen vznikem celkové zánětlivé reakce, která může přejít v multiorgánové selhání.


Komplikace: Mezi komplikace akutní pankreatitidy patří vznik pankreatických pseudocyst, krvácení a infekční komplikace.


Diagnostika: Kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření má význam zhodnocení sérové a močové AMS a určení CRP. K odhadu rozlišení lehké a těžké formy může pomoci např. určení tzv. Ransonova skóre. Edém pankreatu je viditelný na UZ břicha, při nelepšení stavu je indikováno CT břicha s odstupem cca 3 dnů od začátku obtíží.


Léčba: Základem terapie akutní pankreatitidy je ve většině případů konzervativní terapie. První dny je vhodná dieta NPO s důslednou parenterální hydratací a analgetickou terapií, při dobrém klinickém nálezu může být pacient postupně zatěžován stravou se suplementací pankreatických enzymů a podáváním PPI.

U těžších forem má pacient benefit z enterální výživy kombinované s parenterální hydratací. Analgetika se podávají dle potřeby, antibiotika pouze při výrazném zvýšení CRP, či jasných známkách infekce.

Akutní ERCP je u pankreatitidy indikováno pouze u biliární pankreatitidy. S odstupem po jejím odeznění by měla být při nálezu cholecystolithiasy zvážena cholecystektomie.

Chirurgické řešení by mělo být rezervováno pro nejtěžší případy akutní pankreatitidy s infikovanými nekrózami. Zahrnuje lokální nekrektomie, debridement a peritoneální laváž.


 

Chronická pankreatitida

Chronická pankreatitida znamená chronický zánět slinivky břišní spočívající v postupném nahrazování jejího funkčního parenchymu vazivem.

Příčiny: Naprosto bezkonkurenčně nejčastější příčinou chronické pankreatitid je alkohol. Vzácněji může jít o důsledek hereditární a autoimunitní pankreatitidy, o důsledek chronické obstrukce vývodu žlučových cest (pozánětlivé stenózy, tumory) nebo o idiopatickou formu chronické pankreatitidy. Z geneticky podmíněných stavů se chronická pankreatitida často vyvíjí u nemocných s cystickou fibrózou (precipitace hustého sekretu).


Projevy: Základním projevem chronické pankreatitidy je bolest, která může reagovat na potravu, případně na vyšší přísun alkoholu. I nebolestivé formy chronické pankreatitidy pak mohou být spojeny s různými trávicími obtížemi, kterým často dominuje váhový úbytek, průjem a někdy i steatorea. Pokročilé formy chronické pankreatitidy mohou vyústit v pankreatogenní diabetes. U pacientů s chronickou pankreatitidou je zvýšené riziko vzniku pseudocyst a karcinomu pankreatu.


Diagnostika: Základem diagnostiky je anamnéza a fyzikální vyšetření kombinované s UZ břicha (dilatace pankreatického vývodu, anizoechogenní zrnitá struktura žlázy, kalcifikace). Zobrazení pankreatického vývodu a jeho větví může být provedeno i pomocí ERCP nebo MRCP.


Léčba: Léčba je svízelná. Bolesti a průjmy často reagují na pankreatické enzymy (nutno užívat s potravou) a analgetika. Při podezření na zvýšený tlak v pankreatickém vývodu mohou mít efekt i endoskopické nebo chirurgické zákroky s cílem snížení lokálního tlaku a umožnění odtoku pankreatického sekretu. Pankreatický diabetes se primárně léčí inzulinem.


 

Karcinom pankreatu

Karcinom pankreatu je klinicky nejvýznamnější nádor slinivky břišní. Jde o maligní tumor vycházející z exokrinní tkáně pankreatu.

Příčiny: Rizikovým faktorem je věk a mužské pohlaví. Riziko výskytu karcinomu pankreatu je vyšší u kuřáků a u jedinců s chronickou pankreatitidou.


Projevy: Tumor může být poměrně dlouho asymptomatický. Nejdříve se projevuje karcinom hlavy pankreatu, který útlakem žlučovodu vyvolává nebolestivý ikterus. Tumor se šíří perineurálně a jeho pokročilé formy mohou být spojeny s bolestmi břicha a dalšími trávicími obtížemi. Typickým místem metastáz jsou játra, generalizovaný tumor se projevuje váhovým úbytkem a celkovým chátráním postiženého.


Diagnostika: Ložisko tumoru může být nalezeno pomocí ultrazvuku, přesnějším vyšetřením je CT břicha. Z tumor markerů má největší význam CA 19-9. V případě nejasností může být indikována endosonorafie s odběrem bioptického vzorku tkáně.


Léčba: Jedinou možností kurativní terapie je chirurgický zákrok s resekcí pankreatu a okolních tkání (Whippleova operace u tumoru hlavy pankreatu). Chemoterapie se obvykle provádí adjuvantně, ale její efekt je omezený. Základem paliativní péče jsou analgetika a pokusy o zajištění odtoku žluči (ERCP + metalický stent, operační biliodigestivní anastomóza, perkutánní transhepatická drenáž).
 


Pomohl vám můj web? Zvažte jeho pravidelnou, nebo jednorázovou finanční podporu.
 

MUDr. Jiří Štefánek  autor: MUDr. Jiří Štefánek
  kontakt: jiri.stefanek@seznam.cz
  zdroje: základní zdroje textů