Skip to main content
 


41 Int Arytmie a antiarytmika používaná praktickým lékařem

Arytmie jsou poruchy srdečního rytmu, které souvisí s poruchami vzniku nebo šíření elektrických vzruchů v převodním systému srdečním. Některé jsou asymptomatické, jiné mohou způsobit klinické projevy. Skupina tzv. maligních arytmií vede k závažnému narušení mechanické funkce srdce a bez léčby mohou postiženého rychle usmrtit.


Příčiny: Obecně můžeme příčiny arytmií rozdělit na kardiální a extrakardiální.

a) kardiální – ICHS chronické i akutní, kardiomyopatie, myokarditidy, perikarditidy, chlopenní vady apod.

b) extrakardiální – změny vnitřního prostředí, zejména minerálové dysbalance, poruchy funkce štítné žlázy, efekt podávaných léčiv

Je mnoho možností, jak dělit arytmie. Rozlišujeme tachykardie a bradykardie, benigní a maligní, síňové (supraventrikulární - SVT) a komorové (ventrikulární), nepravidelné a pravidelné.


1. Síňové (supraventrikulární) arytmie – Jejich původ je v srdečních síních, většinou jsou méně nebezpečné.

a) Sick sinus syndrom – Vzniká při narušené funkci SA uzle, střídají se různé typy arytmií (obvykle brady- a tachyfibrilace).
b) Fibrilace síní – Jde o jednu z nejčastějších SVT arytmií. Je nepravidelná, může mít brady- i tachyformu.
c) Flutter síní – Je pravidelný, typicky jde o tachykardii s přítomností tzv. flutterových vln.
d) AVRT – Vzniká kroužením vzruchu mezi síní a komorou v důsledku nadbytečného spojení mimo AV uzel. Je pravidelná, TF dosahuje více než 150/min.
e) AVNRT -Vzniká zacyklením vzruchu v AV uzlu, na první pohled je prakticky neodlišitelná od AVRT.

2. Arytmie při poruchách vedení v AV uzlu

a) AV blok I.st. - PQ je prodloužen nad 200ms, většinou se nijak neléčí.
b) AV blok II.st. - typ I (Wenckebach) s prodlužováním PQ a pak výpadkem QRS, typ II (Mobitz) s konstantním PQ a výpadky QRS
c) AV blok III.st. - Jde o úplnou disociaci funkce síní a komor, obvykle těžší bradykardie, bývají přítomny široké QRS komplexy, ve většině případů je indikací ke kardiostimulaci.


3. Komorové arytmie – Vznikají v komorách, obvykle jsou velmi nebezpečné.

a) Komorová tachykardie – Může být nesetrvalá nebo setrvalá, speciálním podtypem je Torsade de pointes. Narušuje hemodynamiku a často přechází do fibrilace komor.

b) Fibrilace komor – Dochází k naprosté dezorganizaci srdeční funkce s generalizovanou hypoxií, rychlé bezvědomí a do několika minut mozková smrt. Terapií volby je urgentní defibrilace elektrickým výbojem.


4. Extrasystoly – Extrasystoly mohou být jak síňové (SVES), tak komorové (SVES). Většinou bývají asymptomatické, jindy způsobují pocity srdeční nepravidelnosti, nebo bušení srdce. Obvykle vymizí po nasazení malé dávky beta-blokátoru. U četných KES bi- a trigeminicky vázaných je vhodné vyšetřit mineralogram a případně pomýšlet na možnost jinak němé ICHS.


Diagnostika: Základem je EKG, u některých paroxyzmálních arytmíí je nutný EKG-holter monitoring. Detailní diagnostika je možná na vyšších kardiologických pracovištích v podobě elektrofyziologického vyšetření. U arytmií je vhodné provést echokardiografii a provést náběr mineralogramu a hormonů ŠŽ.


Léčba: Léčba závisí na typu a tíži arytmie. SVT se primárně léčí antiarytmiky, u fibrilace a flutteru síní se nasazuje AK terapie k prevenci ischemické CMP. Pravidelné SVT, jako je AVRT a AVNRT se primárně léčí vagovými manévry a podáním adenosinu. SVT odolné vůči farmakoterapii mohou být řešeny elektrickou kardioverzí a v případě recidiv může být zvážena radiofrekvenční ablace (RFA). Arytmie spojené s bradykardií mohou být krátkodobě léčeny atropinem, jinak jsou indikací ke kardiostimulaci. Maligní arytmie se řeší defibrilací, následně by měla být zvážena implantace ICD.


Antiarytmika
Existuje celkem 5 skupin antiarytmik, v ambulanci praktického lékaře se nejčastěji podávají beta-blokátory. Celkově má perorální podávání převahu nad aplikací parenterální.

Skupina I – propafenon – Propafenon známe pod obchodním názvem Rytmonorm a obvykle jej najdeme u pacientů se SVT v anamnéze po převedení na SR, kdy slouží k jeho udržení. Lze podat i parenterálně při akutní tachyfibrilaci síní ke zpomalení TF a převedení na SR. Propafenon se snažíme používat u pacientů s normální EF LK.

Skupina II – beta-blokátory – Beta-blokátory jsou nejpoužívanější antiarytmika. Snižují nároky na srdeční sval, zvyšují arytmogenní práh a snižují krevní tlak, proto se podávají jako antihypertenziva, při chronickém srdečním selhání a u ICHS. V akutní fázi mohou být použity u tachyarytmií k jejich zpomalení, či převedení na SR.

Skupina III – amiodaron – Amiodaron používáme v běžné praxi v podobných indikacích jako propafenon, ale dáváme mu přednost u pacientů s nižší EF LK. Při dlouhodobém užívání je nutno brát v potaz možný rozvoj thyreopatií a amiodaronové plíce.

Skupina IV – verapamil a dilatiazem – Používáme je spíše tam, kde není možné podat beta-blokátor. Kombinace s beta-blokátory je nevhodná pro riziko těžkých bradykardií.

Skupina V – adenosin a digoxin – Adenosin se podává k zablokování AV uzlu u AVRT a AVNRT. Digoxin je indikován k užívá u pacienta s trvající fibrilací síní a současnými známkami chronické kardiální insuficience. Akutně může být digoxin aplikován při tachyfibrilaci síní k jejímu zpomalení.
 


Pomohl vám můj web? Zvažte jeho pravidelnou, nebo jednorázovou finanční podporu.
 

MUDr. Jiří Štefánek  autor: MUDr. Jiří Štefánek
  kontakt: jiri.stefanek@seznam.cz
  zdroje: základní zdroje textů