Skip to main content
 


112 Int Renální insuficience a uremie

Renální insuficience znamená selhávání funkce ledvin, rozlišit ji můžeme na akutní a chronickou. Zatímco u akutního selhání dominují projevy rozvratu vnitřního prostředí, u chronického jsou v popředí různé metabolické změny.

 

Akutní selhání ledvin

Akutní selhání ledvin znamená náhle vzniklou poruchu renálních funkcí. Vzhledem k významu ledvin pro udržení homeostázy je akutní selhání ledvin doprovázeno rozvratem vodního a minerálového hospodářství a narušením acidobazické rovnováhy. Při preexistující chronické renální insuficienci považujeme orientačně za akutní selhání zdvojnásobení hladiny kreatininu.

Příčiny: Rozlišujeme prerenální, renální a postrenální příčiny.

Prerenální příčiny zahrnují stavy se snížením plazmatického volumu, což vede k hypoperfuzi ledvin. Nejčastější příčinou je dehydratace, může však jít i o vážné krvácení a další šokové stavy. Prerenální příčiny zahrnují i těsné stenózy renálních tepen.

Renální příčiny znamenají přímé poškození parenchymu ledvin. Rozlišujeme zejména poškození glomerulů a intersticia. Poškození glomerulů je typické pro glomerulonefritidy. K poškození intersticia může dojít při akutní tubulární nekróze u ischemie, nebo při působení nefrotoxických sloučenin (diuretika, aminoglykosidy, NSA, kontrastní látky). Renální příčiny selhání zahrnují i obstrukci tubulů při rabdomyolýze a těžší hemolýze.

Postrenální příčiny zahrnují poruchy odtoku moči, což může způsobit vznik hydronefrózy. Pro obraz akutního selhání ledvin je nutná oboustranná obstrukce (lithiasa, tumory pozánětlivé struktury, retroperitoneální fibróza).


Projevy: U akutního selhání ledvin dominují příznaky onemocnění, které selhání ledvin vyvolalo. Poměrně často jde o známky dehydratace. Akutní selhání je většinou doprovázené oligurií (pod 500 ml moči denně) až anurií (pod 100 ml moči denně), metabolickou acidózou, hyperkalemií a v řadě případů i uremickým syndromem (viz. konec této otázky). V případě úspěšného terapeutického zvládnutí akutní renální insuficience může přejít selhání do polyurické fáze, která trvá cca 1-2 týdny, a je obrazem regenerace renálních tubulů.


Diagnostika: Diagnózu určíme zejména na základě krevních náběrů, v nichž najdeme elevaci renálních parametrů, poruchu acidobazické rovnováhy (metabolická acidóza) a minerálový rozvrat s častou hyperkalemií. U akutně vzniklé renální insuficience je nutné provést UZ vyšetření k vyloučení řešitelné postrenální etiologie.


Terapie: Léčba závisí na vyvolávající příčině, kterou se snažíme řešit. Většinou je základem volumoterapie a vyvarování se potenciálně nefrotoxických léků. Součástí terapeutického přístupu bývá léčba hyperkalemie a případně i metabolické acidózy. V případě postrenální obstrukce močových cest je nutné je uvolnit, nebo zajistit akutní derivaci moči jiným způsobem (nefrostomie, epicystostomie apod.). V případě závažných laboratorních výsledků, nebo při nedostatečné reakci na terapii může být indikována akutní dialýza (při hyperkalemii nad 6, nebo při pH pod 7,1 bez reakce na jinou terapii).


 

Chronické selhávání ledvin

Chronické selhávání ledvin se v dnešní době nahrazuje pojmem „chronické onemocnění ledvin“ (CKD) a chronické selhání ledvin je jeho poslední fází.

Klasifikace: Vychází z výpočtu glomerulární filtrace, v dnešní době se nejčastěji provádí dle studie MDRD. Při GF pod 1,0 ml/s by se mělo zvážit vyšetření nefrologické poradně.

CKD 1. st. – GF nad 1,5 ml/s, ale jsou přítomny známky postiž. ledvin (např. proteinurie)
CKD 2. st.– GF 1,0-1,5 ml/s
CKD 3. st.– GF 0,5-1 ml/s
CKD 4. st.– GF 0,25-0,5 ml/s
CKD 5. st.– GF pod 0,25 ml/s


Příčiny: Mezi nejčastější příčiny patří poškození ledvin při chronické ateroskleróze, hypertenzi a diabetu (diabetická nefropatie). Ze vzácných příčin lze jmenovat chronické glomerulonefritidy, intersticiální nefritidy a polycystickou chorobu ledvin.


Projevy: Při chronickém selhávání ledvin dochází k narušení jejich schopnosti udržet homeostázu. Subjektivní příznaky jsou spíše neurčité – celková nevůle, únava, nevýkonnost, snížená chuť k jídlu a váhový úbytek. Velmi často se objevuje hypertenze a při poruše vylučování kalia se objevuje hyperkalemie. Dále dochází k narušení metabolizmu vápníku a rozvojem odvápňování kostí (osteoporóza při CKD – renální osteodystrofie). Vzhledem k útlumu tvorby erytropoetinu v ledvinné tkáni se rozvíjí anemie chronických chorob. Teprve v nejpokročilejších stádiích se mohou projevit příznaky uremie a případně i hypervolemie. Stav končí komatem a smrtí, je výrazně zvýšené riziko vzniku maligních arytmií.


Diagnostika: Pro diagnózu CKD je zásadní určení glomerulární filtrace. Kromě toho nás zajímá mineralogram, KO, přítomnost hematurie a proteinurie. Při pokročilejší renální insuficienci je nutné vyšetření Astrup a PTH. Ze zobrazovacích metod je vhodné při primodiagnostice provést UZ ledvin a zbytku vylučovací soustavy.


Terapie: Terapie je komplexní a zahrnuje léčbu vyvolávající příčiny CKD (je-li to možné) a jednotlivých příznaků. Velmi intenzivně musí být léčená hypertenze, cílový TK je pod 130/80, léky první volby jsou ACE-I a sartany, nebezpečné je ovšem riziko vzniku hyperkalemie při kombinaci se spironolaktonem. Z režimových opatření je zákaz kouření, redukce příjmu bílkovin, dostatečný přísun tekutin a vyhýbání se nefrotoxickým lékům. Při sklonu k hyperkalemii se nedoporučuje příjem potravy bohaté na kalium (peckovité ovoce).

Vzhledem k renální osteodystrofii se podává vápník a vitamin D, při anemii a nízké hladině erytropoetinu jej lze substituovat.

Pacient v pravidelném dialyzačním programu bývá sledován na příslušném dialyzačním pracovišti. V případě založení AV shuntu je zákaz z dotyčné končetiny nabírat krev a měřit na ní TK. Průchodnost shuntu lze orientačně vyšetřit pohmatem.


 

Uremie

Uremie znamená zvýšení koncentrace močoviny (urea) a dalších dusíkatých sloučenin v důsledku jejich snížené glomerulární filtrace v ledvinách. Objevuje se u akutního i chronického selhání ledvin, při akutním selhání nemusí být však projevy uremie plně vyjádřeny.

Projevy: Uremie může být zprvu asymptomatická, postupně se ale začne projevovat tzv. uremickým syndromem (nevolnost, zvracení, bolesti břicha, perikarditida, poruchy vědomí, známky encefalopatie, křeče).

Diagnostika: Uremii potvrdíme vyšetřením sérové urey, kromě toho je nutné zhodnotit renální parametry vč. glomerulární filtrace.

Léčba: Základem terapie uremie je léčba vyvolávající příčiny. Pokud to není možné, je nutné zahájení hemodialýzy.
 


Pomohl vám můj web? Zvažte jeho pravidelnou, nebo jednorázovou finanční podporu.
 

MUDr. Jiří Štefánek  autor: MUDr. Jiří Štefánek
  kontakt: jiri.stefanek@seznam.cz
  zdroje: základní zdroje textů