Skip to main content
 


103 Int Thyreopatie

Thyreopatie jsou pestrou skupinou onemocnění, které postihují štítnou žlázu. Vyskytují se u více než 10% populace a většinou jde o onemocnění žen (8x častější než u mužů). Thyreopatie se mohou projevovat strumou (objem ŠŽ nad 18 ml u žen, nebo nad 22 ml u mužů) a-nebo vznikem uzlů, stran funkce mohou být thyreopatie doprovázené hypothyreozou, hyperthyreozou i euthyreozou.

Subklinické stavy znamenají nepřítomnost příznaků, abnormální hodnotu TSH, ale normální hodnotu fT4.

 

Problematika základních thyreopatií


1. Chronická lymfocytární thyreoiditida
Existuje více typů těchto zánětů, nejčastější je tzv. Hashimotova thyreoiditida, při níž se vyskytují anti-TPO protilátky. Struma může být přítomna, jinak se rozvíjí příznaky hypothyreozy (únava, bradykardie, obezita, snížená aktivita, deprese a v nejtěžších případech i myxedémové koma). Základem terapie je substituce levothyroxinem. U některých případů se v úvodu může vyskytovat krátká epizoda hyperthyreozy.

2. Graves-Basedowova chroba
Jedná se o autoimunitní onemocnění postihující častěji ženy. Příčiny nejsou zcela jasné, dochází ke vzniku TRAK (anti-TSH protilátek). Reakce je zkřížená s antigeny retrobulbárních tkání a tkání bérců. Příznaky zahrnují pocení, neklid, palpitace při tachykardii, hubnutí, zhoršení kvality vlasů, návaly horka a v řadě případů i vznik orbitopatie (riziko lagoftalmu, diplopie i ztráty zraku) a pretibiálního myxedému. Struma může i nemusí být přítomna. Základem terapie jsou tyreostatika a beta-blokátory, v některých případech je nutná thyroidektomie nebo destrukce žlázy radiojodem. Nově zjištěná hypertyreóza musí být akutně odeslána do endokrinologické poradny.

3. Hyperfunkce ŠŽ při amiodaronu
V případě jejího průkazu (pokles TSH, elevace fT4 a T3) má být dotyčný jedinec ihned předán do endokrinologické poradny.

4. Uzly ŠŽ
Uzly lze diagnostikovat pohmatem, nebo přesněji pomocí UZ štítné žlázy, který by nám měl pomoci indikovat k FNAB. Tkáň uzlu může být v porovnání s okolím hyperfunkční, eufunkční, nebo hypofunkční. Nekomplikované benigní uzly může sledovat praktický lékař (TSH á 6-12 měsíců. UZ kontroly za 1 rok, pak za 2 roky a pak á 3-5 let).

V případě aktivních uzlů léčíme farmakologicky hypertyreozu, s odstupem je pak indikováno operační řešení.

5. Karcinom štítné žlázy
Karcinom štítné žlázy má obvykle podobu rostoucího solitárního tuhého uzlu, později se mohou objevit lokální krční metastázy. Funkce štítné žlázy většinou nebývá změněná. Diagnóza se stanoví UZ a FNAB s histologickým vyšetřením. Terapie je především chirurgická a vždy v případě radiosenzitivity tumoru se doplňuje léčba radiojodem. Většina tumorů dobře reaguje na supresní terapii, kdy velké dávky levothyroxinu utlumí tvorbu TSH a tím i růst tumoru.

6. Gravidita a thyreopatie
U gravidních žen se v úvodu gravidity doporučuje odběr TSH a anti-TPO. Obecně se zdravým ženám doporučuje příjem 100-200 ug jodu denně po dobu těhotenství a kojení (Jodid 100ug 1-2 tbl denně). Gravidní ženy se známou thyreopatií by měly být dočasně předány do endokrinologické poradny. Gravidní ženy s nově zjištěnou thyreopatií by měly být také předány endokrinologovi, při známkách hypothyreozy vč. subklinické má být ihned zahájena substituce vyššími dávkami levothyroxinu (100-125 ug 1x denně).

U žen s izolovanou elevací anti-TPO je ke zvážení nasazení malé dávky levothyroxinu (cca 25-50 ug denně) a kontroly TSH v 6.,10., 14. a 20. týdnu gravidity a po šestinedělí, mají vyšší riziko rozvoje poporodní tyreoiditidy.

7. Thyreotoxická krize
Thyreotoxická krize je nebezpečný stav vystupňované hyperthyreozy při její nedostatečné, nebo chybějící léčbě. Základními příznaky je hypertermie, třes, neklid a tachykardie nad 150/min. Postižený jedinec má zvýšené riziko vzniku arytmií. Léčba musí být vedena co nejrychleji, symptomatická terapie zahrnuje aplikaci beta-blokátorů a antipyretik (obvykle paracetamolu), hydrataci a oxygenoterapii. Jako kauzální léky se podávají thyreostatika (karbimazol).

 

Diagnostika

Důležitá je anamnéza onemocnění štítné žlázy a jiných autoimunitních nemocí v rodině, léková anamnéza (lithium, amiodaron!), z fyzikálního vyšetření je nutné pátrat po příznacích hypo- nebo hyperthyreozy a palpačně vyšetřit štítnou žlázu. Z laboratorních vyšetření má hlavní význam určení TSH, při podezření na symptomy thyreopatie je vhodné vyšetřit i fT4 a speciálně při podezření na hypertyreozu i T3. Z autoprotilátek jsou u chronických lymfocytárních thyreoiditid pozitivní anti-TPO, u Graves-Basedowovy choroby jsou pozitivní TRAK protilátky (proti TSH receptoru).

norm. TSH v běžné populaci – 0,3-4,5 mIU/l
norm. TSH u gravidních v 1. trimestru – 0,2-2,5 mIU/l
norm. TSH u gravidních v 1. trimestru – 0,2-3,0 mIU
norm. TSH u gravidních v 1. trimestru – 0,2-3,5 mIU

a) symptomatický nemocný – Vyšetříme TSH a fT4 (při hypertyreoze i fT3), u prokázané hypothyreozy zahájíme substituci, u hyperthyreozy urychleně odesíláme k endokrinologovi.

b) asymptomatický nemocný s elevací TSH – U lehkého zvýšení uděláme za 3 měsíce ko TSH + fT4 + antiTPO, UZ ŠŽ je ke zvážení, měl by být proveden při přítomné strumě, nebo hmatném uzlu. Nekomplikované případy zaléčíme substituční terapií. Jde-li o gravidní ženu, musí být ihned konzultován endokrinolog a zahájena substituce!

c) asymptomatický nemocný s nízkým TSH – Je vhodné vyčkat a zkontrolovat za 3 měsíce TSH + fT4 + T3. Při trvající izolované abnormitě, nebo při průkazu hypertyreozy je nutné endokrinologické vyšetření.

Ultrazvuk prokáže zvětšení štítné žlázy, umožní lokalizovat uzly a zhodnotit jejich rizikovost. V případě rizikového, nebo nejasného UZ nálezu může být indikována FNAB pod UZ kontrolou. Rozlišení metabolicky aktivních a neaktivních uzlů umožní scintigrafie ŠŽ.

 

Terapie

Základem terapie hyperthyreozy jsou tyreostatika, u hypothyreozy se podává levothyroxin.


Z tyreostatik se používá zejména thiamazol (Thyrozol) a propylthiouracil (Propycil). Mohou způsobit alergické reakce a vzácně v prvních třech měsících závažnou granulocytopenii a elevaci jaterních testů. Při nasazení je nutno vyšetřit JT a KO a zopakovat při podezření na klinické projevy nežádoucích účinků (horečky, angina, GIT obtíže apod.). V úvodu léčby se tyreostatika často kombinují s beta-blokátory.

Levothyroxin se podává v jedné denní dávce, která by měla být užitá ráno cca 30 minut před snídaní. Lék se musí zapíjet čistou vodou, běžné dávky se pohybují mezi 50-100 ug. U kardiovaskulárně rizikovějších jedinců je vhodné začít substituci malými dávkami cca 25 ug. Levothyroxin má delší poločas účinku, proto není nutné užívat každý den stejnou dávku a při titraci nás zajímá spíše celková týdenní dávka.
 


Pomohl vám můj web? Zvažte jeho pravidelnou, nebo jednorázovou finanční podporu.
 

MUDr. Jiří Štefánek  autor: MUDr. Jiří Štefánek
  kontakt: jiri.stefanek@seznam.cz
  zdroje: základní zdroje textů