53. Nutriční, mikrobiologická a toxikologická problematika v hygieně výživy řešená v oboru VPL včetně problematiky pitné vody
1. Nutriční problematika výživy
Stran nutriční problematiky výživy pro praktického lékaře zejména platí, že by měl u svých pacientů dbát na vyváženou stravu s dostatečným přísunem makronutrientů (bílkoviny, tuky a cukry) i mikronutrientů (stopové prvky, vitaminy apod.). Správná výživa má bránit malnutrici a snižovat riziko rozvoje civilizačních onemocnění. V problematice výživy pak musíme počítat se specifickými skupinami populace (kojenci, ostatní děti, těhotné ženy a senioři). Dále je možno zmínit specifika výživy v rámci prevence a terapie některých častých onemocnění – ateroskleróza, diabetes mellitus a osteoporóza.
Proteiny by měly hradit 10-20% energetické potřeby, sacharidy cca 50-80% a tuky cca 30%. Denní doporučený příjem vlákniny je cca 30 gramů. Průměrná denní potřeba energie v potravě u dospělého je cca 2000 kcal, ve skutečnosti je velmi individuální.
Výživa kojenců
Je jí určena speciální atestační otázka, jde samozřejmě o problematiku týkající se PLDD a nemocničních pediatrů, zde jen krátká poznámka, že základem je kojení.
Výživa těhotných
Je nutný vyšší energetický příjem od druhého trimestru, je nutné zajistit dostatečný přísun železa, jódu a kyseliny listové. Ideálním zdrojem je potrava, ale je možné doporučit i doplňky (Jodid, Acidum folicum apod.) Doporučuje se naprostý zákaz kouření a alkoholu, dále se nedoporučuje užívat větší dávky vitaminu A (teratogenita).
Výživa kojících
Potrava má být pestrá, opět je nutno myslet na mikronutrienty včetně vápníku a jódu a opět se nedoporučuje kouření a pití alkoholu.
Výživa seniorů
U seniorů je nutné myslet na celkový dostatečný energetický příjem a zabránit malnutrici s postupnou kachektizací. Kromě dostatečné nutriční hodnoty potravy je nutné myslet i na jakékoliv další faktory, které snižují přísun potravy (problémy s chrupem, deprese, demence, jiné sociální problémy včetně ekonomických). Strava má být opět pestrá a je nutné zajistit dostatečnou hydrataci – senioři mají snížený pocit žízně! U přípravy potravin je nutné dbát zvýšené pozornosti na riziko alimentárních nákaz, které jsou pro seniory výrazně nebezpečnější.
2. Mikrobiologická a toxikologická problematika výživy
S mikrobiologickou a toxikologickou problematikou výživy se VPL setkává zejména při výskytu tzv. otrav z potravin, které jsou způsobeny bakteriální kontaminací potravin. Vznik klinických příznaků otravy způsobují bakterie a-nebo jejich toxiny. Vyvolávajícími bakteriemi jsou např. salmonela enteritidis a campylobacter jejuni.
Bakteriální toxiny produkují (a enterotoxikózy způsobují) především bakterie Stafylokokus aureus (termostabilní stafylokokový toxin), Clostridium perfringens a bacilus cereus. Vzácnou, ale smrtelně nebezpečnou otravu představuje botulismus.
Pro praktického lékaře je zásadní informace, že většina těchto chorob podléhá povinnému hlášení („choroby přenosné potravou a vodou“) a týkají se jich příslušná opatření stanovená územně příslušným epidemiologickým oddělením.
Potravinářství
Zcela speciální postup platí pro jedince pracující v potravinářství. Osoby pracující v potravinářství se řadí mezi osoby vykonávající činnosti epidemiologicky a závažné a před vstupem do zaměstnání jim na základě vyšetření musí být vystaven potravinářský průkaz. Průkaz vystavuje praktický lékař, při vystavení jsou pacienti vyšetřeni a poučeni o nutnosti okamžitě hlásit jakékoliv podezření na infekční přenosné onemocnění (zejména průjmové). Kromě toho by mělo být provedeno kultivační vyšetření rekta. Potravinářský průkaz musí pak mít pracovník u sebe pro případ kontroly z hygienické stanice.
Osoby pracující v potravinářství s průjmovým onemocněním vyvolaným salmonelózou, kampylobakteriózou, yersinií nebo shigellou dostávají DPN. Po skončení příznaků se DPN ukončí a pracovník přechází na povinnou karanténu (tj. nesmí pracovat). Musí být vyloučen z epidemiologicky závažné činnosti, dokud nemá provedena 3 kultivační mikrobiologická vyšetření s negativním výsledkem (odběry ideálně tři dny po sobě). Podobné je to, pokud onemocní jejich blízký rodinný příslušník (tam je obvykle nutné 1 negativní vyšetření stolice u dotyčného vyšetřené po 3 negativních stolicích u nemocného).
3. Problematika pitné vody
Problematika pitné vody je aktuální téma, které bude nabývat na významu. Nároky na pitnou vodu stoupají, zatímco zdroje ubývají. V současné době je přes 90% obyvatel v ČR zásobeno ze systému veřejných vodovodů, zbytek je závislých na individuálních zdrojích. Většina vod musí procházet několikastupňovou úpravou (UV, ozonizace, mikrofiltrace, ultrafiltrace), která je zakončena chlorací. Celková kvalita pitné vody v ČR je dobrá a snese srovnání se západoevropskými státy.
Vliv pitné vody na zdraví
Základním pozitivním vlivem je samozřejmě hydratace a kromě toho přísun minerálních látek. Předpokládá se pozitivní vliv tvrdší vody (vyšší obsah Mg a Ca) na snížení výskytu kardiovaskulárních nemocí.
Hlavním negativním vlivem je kontaminace vody bakteriemi (salmonela, shigella, vibrio cholerae, enterokoky, rod leptospira, yersinia enterocolitica, enteropatogenní a enterotoxigenní typy Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa a legionely), viry, případně toxickými (těžké kovy, dusičnany, dusitany, chlorované uhlovodíky a benzeny) nebo radioaktivními látkami.
Voda z vlastní studny
Měla by být alespoň 1x ročně testována. Studně by měly být technicky chráněny proti kontaminaci z okolí. Při znečištění je nutné zjistit jeho zdroj a určit, zda šlo o jednorázovou kontaminaci, které lze příště zabránit. V řadě takových případů lze pak vodu jednorázově odčerpat, nebo dezinfikovat.
Balené vody
Důležitým typem balených vod je kojenecká voda, což je nejjakostnější přírodní voda. Zdrojem musí být podzemní voda z kvalitního zdroje a nesmí být chlorována a neměly by být syceny CO2. Pokud je voda používána k přípravě umělé kojenecké výživy, měla by být co nejméně mineralizovaná s obsahem dusičnanů <15 mg/l a obsahem sodíku < 20 mg/l.
Základním problémem u kojeného dítěte jsou zmíněné dusičnany a s nimi související methemoglobinemie. Dusičnany způsobují oxidaci železa v hemoglobinu za vzniku neúčinného methemoglobinu. Kojenec má nedostatečnou funkci enzymu redukujícího železo do původní formy. Methemoglobinemie se projevuje zmodráním a známkami respirační insuficience (tachykardie, zrychlená dechová frekvence, bezvědomí a smrt).
Voda z neznámého zdroje
Vodu z neznámého zdroje lze doporučit k pití pouze v nouzové situaci a takový voda by měla být převařena. Převaření vody odstraňuje bakteriální kontaminanty, některé těkavé organické látky, CO2 a radon, ale neodstraní těžké kovy, dusičnany apod.
