10. Tromboflebitidy a flebotrombózy, lymfedém
Tromboflebitida
Tromboflebitida znamená zánět povrchového žilního systému, který je typicky doprovázen vznikem lokálních krevních sraženin. Onemocnění se může vyskytovat na horních i dolních končetinách. Pokud se tromboflebitida objeví v terénu preexistujících žilních varixů, pak hovoříme o varikoflebitidě.
Příčiny: V oblasti varixů se na vzniku tromboflebitidy podílí narušení toku krve a sklon k jejímu městnání. Jinak je riziko vyšší při narušení integrity povrchových žil (intravenózní katétry), u jedinců s vrozenými trombofilními stavy, u že užívajících HAK a u jedinců s generalizovanými nádorovými onemocněními a systémovými chorobami (zejména migrující tromboflebitidy).
Projevy: V průběhu postižené žíly se obvykle objevuje pruhovité zarudnutí kůže se zvýšenou teplotou a palpační citlivostí. Vyloučit nelze ani otok okolních tkání.
Diagnostika: Ke stanovení diagnózy může postačovat charakteristický klinický nález, s výhodou je provedení ultrazvuku cév, který zhodnotí lokalizaci a rozsah tromboflebitidy a vyloučí přítomnost hluboké žilní trombózy.
Léčba: Povrchová tromboflebitida se léčí ambulantně. Kromě dostatku pohybu se doporučuje komprese postižené části těla, chlazení a podávání analgetik. Antibiotika se u nekomplikované tromboflebitidy nepoužívají. LMWH se většinou aplikuje 3-4 týdny, někteří autoři dávají přednost preventivní, jiní terapeutické dávce.
CAVE: V případě, že nálezu v povrchové žíle dominuje trombus, hovoříme o trombóze povrchové žíly a u ní se může terapeutický postup odlišovat (viz níže).
Trombóza povrchové žíly
Tato nosologická jednotka se dříve příliš nepoužívala. Jde v podstatě o stav, kdy trombus je hlavním nálezem v terénu související flebitidy. Zjistilo se, že tento stav může potenciálně přejít v klasickou hlubokou žilní trombózu, a proto se některé jeho formy léčí agresivněji. Základem diagnostiky je klinický nález (odpovídá tromboflebitidě, trombus může být hmatný) a UZ potvrzení + určení rozsahu a přesné lokalizace.
Trombózu povrchové žíly lze rozlišit na:
a) postihující varikózní cévu – většina, typicky na DKK
b) postihující nevarikózní cévu – vzácnější, spíše na HKK, často souvisí s žilním vstupem, někdy s okolním infekčním zánětem, případně se systémovými malignitami, či autoimunitními chorobami (typicky tzv. migrující tromboflebitidy)
Dle postupu lze rozlišit:
a) trombóza povrchové žíly malého rozsahu –NSAID, heparinoidy, bez AK terapie
b) trombóza povrchové žíly DK délky 5 cm a více, která je více než 3cm od vústění do hlubokého systému – fondaparinux 2,5 mg s.c. na 45 dnů nebo LMWH v profylaktické dávce
c) trombóza povrchové žíly DK vzdálené méně než 3 cm od od vústění do hlubokého systému – plná AK terapie (LMWH, DOAC) na 3 měsíce
Hluboká žilní trombóza
Hluboká žilní trombóza (flebotrombóza) znamená vznik trombu v některé z hlubokých žil. Ve většině případů máme na mysli hluboký žilní systém dolních a horních končetin.
Příčiny: Neovlivnitelným rizikem je věk a vrozené trombofilní stavy. Riziko rozvoje flebotrombózy zvyšuje dehydratace, imobilizace, stavy po operacích, kouření, užívání HAK a systémová onemocnění (včetně generalizovaných maligních tumorů).
Projevy: Postižená končetina je oteklá, nafialovělá, palpačně bývá teplejší a bolestivá. Na DK bývá pozitivní plantární a Homansův příznak. Nepříjemnou komplikací je akutní plicní embolie, která se může projevit bolestí na hrudi a dušností.
Diagnostika: Kromě fyzikálního vyšetření je základem diagnostiky ultrazvuk (duplexní sonografie). Negativní nález nicméně trombózu 100% nevylučuje, a proto je při velkém klinickém podezření vhodné vyšetření v rozmezí několika dnů zopakovat. Vysokou negativní prediktivní hodnotu má kombinace negativního UZ a negativních D-dimerů.
Léčba: U nestabilní hluboké žilní trombózy je vhodná terapie za hospitalizace, zahajuje se podáváním LMWH v terapeutické dávce. Po stabilizaci trombu se pacienti převádí na Warfarin nebo NOAC. Doplňkovou léčbou je podávání venotonik, komprese, chlazení a podávání analgetik.
Doba AK terapie – U trombózy s jasným a časově omezeným vyvolávajícím faktorem by měla trvat alespoň 3 měsíce, u idiopatické flebotrombózy 6-12 měsíců. Při recidivující trombóze, nebo při trvajícím riziku (např. malignita) může být indikována trvalá AK terapie.
Rozsáhlejší ileofemorální trombóza u mladého člověka je indikována ke zvážení lokální trombolýzy, která může být kombinována s implantací žilního stentu.
V případě nemožnosti podávat plnou AK terapii, nebo při nutnosti akutního chirurgického zákroku u pacienta s flebotrombózou může být s výhodou implantace kaválního filtru (dočasná, nebo trvalá).
Otázka hospitalizace
Postupy jednotlivých pracovišť se mohou lišit, já jsem zvyklý v zásadě na toto:
- povrchová tromboflebitida – ambulantní léčba
- stabilní hluboká žilní trombóza nízká (bérec) – ambulantní léčba
- stabilní hluboká žilní trombóza vysoká (nad kolenem) – úvod terapie za hospitalizace
- jakákoliv nestabilní hluboká žilní trombóza – hospitalizace až do stabilizace
- rozsáhlá vysoká flebotrombóza s klin. projevy (včetně phlegmasia coerulea dolens) u mladého člověka – hospitalizace, kontaktování vyššího pracoviště stran trombolýzy
Došetřování sekundarity
V případě migrující tromboflebitidy, nebo idiopatické flebotrombózy je ke zvážení vyšetření pacienta na přítomnost nádorového nebo autoimunitního onemocnění. Přirozeně je nutné postupovat individuálně.
Lymfedém
Lymfedém znamená vznik otoků z důvodu nerovnováhy mezi tvorbou lymfy a jejím odváděním z tkání. Lymfedém může být primární nebo sekundární (traumata, záněty, nádory, operační odstranění lymfatik).
Lymfedém má více stadií, u nejlehčího není otok přítomen, u posledního jsou naopak přítomné někdy až monstrózní otoky (elefantiáza). Otoky u lymfedému bývají primárně měkké a bývá u nich přítomen fenomén „pitting edema“, postupně dochází k jejich tuhnutí. Chronický lymfedém se může komplikovat vznikem infekcí (erysipel, mykotické infekce). Ze zobrazovacích metod je ideální volbou lymfoscintigrafie.
Základem terapie jsou manuální lymfodrenáže, pneumatická komprese a rehabilitace. Tyto metody mají zmenšit objem lymfedému a následně se stav udržuje pomocí kompresivních punčoch.
Z farmakoterapie se používají venotonika a případně enzymoterapie (Wobenzym). U sekundárního lymfedému spočívá terapie v odstranění vyvolávající příčiny, je-li to možné.
