Importované parazitární infekce

Jaromír Šrámek

Shrnutí

  Parazité jsou z lékařského hlediska organizmy živočišného typu. Mnoho z nich je vázáno na určitou lokalitu, ve které jsou splněny všechny podmínky pro úspěšné dokončení jejich vývojového cyklu (např.teplota, přenašeči, atd.). Touto lokalitou bývají většinou tropy, lze nalézt i vyjímky. např.motolice Opisthorchis felineus se vyskytuje zejména v severní Evropě a na Sibiři.
  Parazité mohou být zavlečeni i mimo oblast svého výskytu. Jelikož nemohou dokončit svůj vývojový cyklus, nepřenáší se dále a poté, co je hostitel eliminuje ze svého organizmu, nebo pokud podlehne infekci, v dané lokalitě nepřetrvávají. Se vzrůstajícím cestovním ruchem je jasné, že stále větší množství turistů bude nakaženo těmito exotickými infekcemi.

Klíčová slova

cestovní medicína, importované infekce ,helmint, hlíst, malárie, motolice, parazit, prvok, spavá nemoc, tropy, Trypanosoma, Plasmodium, Leishmania, Ancylostoma, Necator, Dracunculus, Wuchereria, Brugia, Loa-loa, Loa loa, Onchocercus, Clonorchis, Opisthorchis, Paragonimus, Schistosoma, Strongyloides, VSG, Variant surface glykoproteins, VAT, Variant antigen type, kvartána, terciána, tropická malárie, černá horečka, kala-azar, dum-dum fever, černá nemoc, tropická splenomegalie, dermální leishmanoid, larva migrans, mikrofilárie, elefantiáza, kalabarské boule, kamerunské boule



1.Úvod

  Parazitární infekce je definována jako infekce organizmem živočišného typu, tedy živočichem (Animalia) nebo prvokem (Protozoa). Zajímavou kapitolou je rozmnožování parazitů. Jednotlivá stádia obvykle napadají různé mezihostitele, v nichž dozrávají a množí se nepohlavní cestou. Teprve po přenosu na definitivního hostitele pohlavně dozrávají a jsou schopni množit se pohlavně.
  Prvoci jako jednobuněční parazité jsou nádhernou ukázkou výhody rozsáhláho eukaryotního genomu. Patogení viry a bakterie mají co možná nejkompaktnější genom, čímž je umožněno rychlé pomožení za příznivých podmínek. Mechanismy jejich obrany jsou tím však podstatně omezeny. Rozsáhlejší genom prvoků a především metazoárních parazitů umožňuje podstatně rafinovanější a efektivnější metody úniku před imunitním systémem hostitele.
  Ze živočichů jsou pro člověka patogenní především tzv.helminté, což je souhrný název pro kmeny Plathelmintes (Ploštěnci), Nemathelmintes (Hlísti) a z hlediska lidské medicíny prakticky bezvýznamní Acanthocephales (Vrtejši).
  Parazitický způsob života není omezen jen na tyto tři metazoární kmeny, v přírodě jde o velmi rozšířený jev. Četné parazitující druhy lze nalézt i v rámci kmenů Mesozoa (Morulovci), Linguatulida (Jazyčnatky), Annelida (Kroužkovci), Arthropoda (členovci) a Vertebrata (obratlovci). Velká většina výše zmiňovaných parazitů ale člověka nenapadá. Pokud jde o ektoparazity, jsou pro medicínu zajímaví především jako přenašeči. Kromě klasické představy hmyzu přenášejícího infekce do této kategorie spadají i např. krev lízající upíří (Desmodontidae).
  Podle umístění parazita v hostiteli rozeznáváme ektoparazity, kteří jsou uchyceni na povrchu těla hostitele, a endoparazity, kteří žijí v tělě hostitele. Parazit žijící v trávící trubici se vlastně nachází ve "vnějším" prostředí, přesto je vhodnější i jej nazvat endoparazitem. Toto rozdělění má svůj význam - o parazitární infekci hovoříme v případě napadení endoparazitem.
  Parazité jsou svým výskytem vázáni na lokality výskytu svých mezihostitelů. Pokud se nákaza parazitem objeví i mimo tyto lokality, hovoříme o importované infekci. Osud parazita pak závisí na situaci v této nové lokalitě. Pokud zde nalezne vhodné podmínky, začne se na novém území množit. Pokud jsou podmínky pro šíření nevhodné, objeví se v dané lokalitě jen několik izolovaných infekcí u jedinců nakažených v místě výskytu parazita. Je možný i náhodný převoz infikovaného přenašeče, který sice v nové lokalitě hyne, ale přesto stihne nakazit náhodného hostitele.

2.Importované protozoární infekce

  Infekce je možná různými cestami, například hmyzím bodnutím (Plasmodium spp.), průnikem přes pokožku (Trypanosoma cruzi) nebo trávicí soustavou (Entamoeba histolytica). Část patogenních prvoků se vyskytuje kosmopolitně (např. Entamoeba histolytica nebo Trichomonas vaginalis), protože jejich přenos mezi hostiteli je mnohem jednodušší (alimentárně, pohlavním stykem,.. ). Prvoci vázaní na přenašeče jsou svým výskytem omezeni na oblasti jeho výskytu; obvykle na tropické a subtropické krajiny. Možný je ovšem kosmopolitní výskyt přenašeče nebo velmi malá hostitelská specifita prvoka.

Nejdůležitějšími infekcemi jsou

2.1 Spavá nemoc (africká trypamosomóza)

 Původce 
  Původci spavé nemoci jsou Trypanosoma brucei rhodesiense a Trypanosoma brucei gambiense (ve některých, zejm.starších, pramenech uváděny jako samostatné druhy). Třetí poddruh, Trypanosoma brucei brucei, který způsobuje naganu u dobytka, není pro člověka patogenní. Přenašečem je moucha tse-tse (rod Glossina). V oblastech výskytu je infikováno zhruba 1% populace glosin. Trypanosomy se pomnožují ve střevech mouchy a migrují do slinných žlázy, odkud se se slinami dostávají do hostitele. Rezervoárem je kromě člověka i řada teplokrevných živočichů, např.hovězí dobytek nebo antilopy.
  T.brucei gambiense způsobuje chronickou formu spavé nemoci. Vyskytuje se především v západní a střední Africe. T.brucei rhodesiense způsobuje akutní formu spavé nemoci. Vyskytuje se ohniskově především ve východní a střední Africe v okolí velkých jezer.

chybí obrázek rozšíření trypanosom

Pozšíření trypanosom patogeních pro člověka, podle [3]


 Mechanizmus patogeneze 
  U savců žije T.brucei výhradně extracelulárně, proto je nucena se bránit před imunitní reakcí svého hostitele. Velmi účinnou "zbraní" trypanozom jsou VSG (Variant surface glykoproteins). Většina trypanozom v hostiteli exprimuje na svém povrchu VSG jednoho typu (tzv. VAT - Variant antigen type), ale s malou frekvencí dochází k přesmyku na jiný VAT. Počet genů pro VAT v genomu trypamozomy se odhaduje na 1000 [4]. Změna antigeních determinat způsobuje pravidelnou fluktuaci množství parazita v krvi napadeného jedince. Jakmile se rozvine protilátková odpověď vůči jednomu VAT, objevuje se nový VAT, který dosud nebyl imunitním systémem rozpoznán. V [1] se uvádí, že ve změnu VAT lze s určitou pravděpodobností předvídat.

chybí obrázek kolísající parazitémie

Průběh hladiny T.vivax u krav, podle [9]

  Další funkcí VSG je polyklonální aktivace B-lymfocytů. Infekce trypanozomou se tak projeví zvýšenou hladinou IgM doprovázenou na první pohled paradoxní imunosupresí. Imunosuprese je však způsobena právě polyklonální aktivací B-lymfocytů, která interferuje s imunitní odpovědí a vede k aktivaci makrofágů se supresivním účinkem [9].

chybí obrázek trypomastigonta

Trypomastigont (bičíkaté stádium)


 Klinický obraz 
  Neléčené onemocnění má vždy letální průběh, akutní a chronické forma onemocnění se liší jen svoji intenzitou. Zatímco chronická forma může probíhat i několik let, akutní onemocnění končí smrtí obvykle za 2-4 měsíce.
  Trypanozomy se do místa bodnutí přenášejí ze slinných žláz glosiny. Jako minimální infekční dávka se uvádí 300-500 metacyklických trypanozom [1]. Zhruba po jednom dni se objevují v lymfatickém systému a po 7-10 dnech v periferní krvi. V místě vpichu vzniká po po 5-10 dnech neulcerující bolák, tzv. trypanozomový šankr, který přetrvává asi tři týdny.
  Průnikem do krve začíná febrilní stádium. Postižený má zpočátku horečku, trpí bolestmi hlavy a končetin, potí se, je nespavý a stále narůstá tělesná slabost. Ranní teploty nebývají příliš zvýšené, večerní jsou nepravidelné, remitující nebo intermitující. Puls je nepravidelný a zrychlený. Tachykardie (100-140 tepů za minutu) může být způčátku jediným symptomem.
  Horečnaté stádium se postupně vyvine ve vlastní 1.stádium spavé nemoci. Projevuje se zejména adenitidou (zduřené uzliny se moho postupně zmenšovat, takže ve druhém stádiu již nemusí být patrné), horečkami 39-40°C s remisemi (1-3 dny trvající horečky s intervaly zpočátku 3-4 týdny, které se později zkracují na 6-10 dní). Někdy se mohou objevit trypanidy - narůžovělé až nafialovělé skvrny se světlejším středem, lokalizované jsou na trupu nebo na proximálních částech končetin. Objevují se bilaterálně symetrické edémy. Dostavit se může i pruritus (svědění kůže), tělesná slabost, nechutenství, průjmy a pokles tělesné váhy. Typická je i trvalá tachykardie a hypotonie, sekundární anémie. Sedimentace je vždy zvýšena, přes 100 v první hodině.
  Od druhého měsíce po nákaze se začínají objevovat i neurologické symptomy - mravenčení v končetinách, především v noci revmatoidní a křečovité bolesti, charakteristická je i hyperestesie. Již v prvém stádiu se mohou objevit první psychické poruchy - změna charakteru, podrážděnost, ztráta sebeovládání a nespavost. U žen se objevuje amenorhoea.
  Trypanozomy se v periferní krvi příliš často nevyskytují, jsou soustředěny v pojivu různých orgánů, v retikulární tkáni lymfatických uzlin a sleziny a v lymfatických cévách. Vnikají i do CNS, kde se pomnožují v cerebrospinálním likvoru.
  2.stádium nastává koncem druhého nebo ve třetím roce po infekci. Zesiluje celková tělesná slabost a hubnutí. Nespavost přechází v silnou spavost, spánek nebývá hluboký. Psychické změny se prohlubují, nemocný je apatický, mohou se objevi i halucinace. Zasažení CNS se projevuje i postižením systému řízení motoriky, dostavuje se choreiformní hyperkinese, tonicko-klonické křeče, spastické paresy, rigor, různě vyvinutý cerebrální syndrom s asynergií a dysmetrií. Zasažení míchy se projevuje spastickou paraplegií, poruchami čití v DK a poruchami mikce a defekace. Časté bývají i úporné bolesti hlavy. Může se objevit i zpomalení pulzu.
  Někdy bývá vyčleňováno 3.stádium, které charakterizuje těžký marasmus, stupor, inkontinence. I po probuzení je patrný naprostý úpadek tělesných i duševních sil. Postižený umíná na komplikace, např. na pneumonii.

 Diagnostika 
  Trypanosomy se prokazují mikroskopicky v krvi, punktátu lymfatických uzlin nebo kostní dřeně. V pokročilém stádiu je lze prokázat i v cerebrospinálním moku. Sérologické stanovení je obtížné díky antigenní proměnlivosti. Labolatorní nález obvykle ukazuje anémii, granulocytopenii, trombocytopenii a vysokou hladinu IgM.
  Počáteční stádia mohou být zaměněna za malárii. Kožní projevy jsou podobné syfilis. Je třeba rozlišit i na lymfadenopatický syndrom při infekci HIV.
  V endemických oblastech (nebo při návratu z nich) je třeba myslet na možnost spavé nemoci při rychlém úbytku hmotnosti a pocitu zvýšené unavenosti, při zvětšení lymfatických uzlin, při tachykardii, arytmii. Podezření by měly vzbudit i neurologické a psychické poruchy.

chybí obrázek trypanosom v krvi


 Terapie 
  Neléčená forma spavé nemoci končí vždy smrtí. V prvém stádiu lze použít suramin nebo pentamidin. Pro léčbu druhého stádia se používají arsenové preparáty, např. melarsoprol. Nevýhodou je značná toxicita, jsou popsány i případy smrtelných otrav pacientů suraminem (při léčbě filarióz suraminem). Objevují se i nové léky, které neobsahují arsen, např. difluoromethylornithin.
  I když léčba pomocí mersaprolu vede až v 90% případů k odstranění parazita z těla, trvalé neurologické následky nejsou nijak vzácné.

obchodní názvy používaných léčiv
účinná látka obchodní název
suramin Germanin, amp.
pentamidin Lomidine, amp.
melarsoprol Mel B, roztok


 Prevence a profylaxe 
  Prevencí je důsledná ochrana před bodalkami tse-tse spočívající v použití repelentů (podle [1] není příliš účinné) a nošení světlého obleku. Od dříve používané profylexe (např. pentamidinem) se upouští pro značnou toxicitu léčiv.

2.2 Chagasova nemoc (americká trypamosomóza)

 Původce 
  Původcem je Trypanosoma cruzi, přenašečem jsou ploštice, zvlášte rody Triatoma, Rhodnius a Panstrongylus. Ploštice se infikuje sáním krve z infikovaného živočicha, trypanozomy se pomnožují v její trávicí soustavě. Ploštici opouštějí po 5-15 dnech společně s výkaly. Pokud se dostanou na pokožku, pronikají do organismu hostitele. Možný je průnik drobnými oděrkami, ale nejčastějším místem průniku je koutek oka, do kterého si postižený vetře infikované výkaly. U zvířat byla pozorována i infekce slízáním infikovaných výkalů a pozřením infikovaných ploštic. Nakaženo je zhruba 90% ploštic. Rezervoárem infekce jsou volně žijící zvířata, zejm. vačice a pásovci, nakažena mohou být i domácí zvířata. Je zajímavé, že [1] uvádí výskyt T.cruzi na jihu USA pouze mezi divokými zvířaty. Vynechání člověka z životního cyklu ploštic je zde způsobeno vysokou sociální úrovní obyvatelstva. Ploštice se totiž primárně vyskytovaly v doupatech zvířat, příznivé podmínky nalezly i v obydlích z hliněnou podlahou a slaměnou střechou (tradiční venkovská obydlí v Latinské Americe). T.cruzi se může přenášet i transfúzí a transplacentárně.

 Mechanizmus patogeneze 
  Po průniku do krve migrují trypanozomy do různých orgánů, kde pronikají do buněk (přednostně bývají napadeny svalové buňky) a vytvářejí pseudocysty. V pseudocystě pak probíhá vývoj. Po dokončení vývoje perforují stěnu pseudocysty a migrují organizmem. Látky uvolněné z prasklé pseudocysty vyvolávají zánětlivou reakci. Hlavní příčinou neuropatogeních účinků je poškožení gangliových buněk ve svalnatých orgánech.

 Klinický obraz 
  Inkubace infekce je 1-2 týdny. Průběh může být akutní (hlavně u dětí), chronický nebo latentní.
  První příznaky způsobuje místní reakce v místě průniku parazita - jednostranné zduření očních víček, obvykle nebolestivé (Romaňův okuloglandulární syndrom), edém rychle postihne obě víčka, lokální (obv. periaurikulární) lymfatická uzlina je zduřelá, zvětšuje se spodní část slzné žlázy. U 20% postižených se objevuje primární kožní léze - changom.
  Po 1-3 měsících se přidávají příznaky akutní fáze - nepravidelné horečky 38-40°C, zprvu přetrvávají 2-3 týdny, pak se nepravidelně opakují v podobě krátkodobých vzplanutí. Často se objevují edémy, lokalizované (zejm. v obličeji) i generalizované. Obvyklé je i zduření mízních uzlin, splenohepatomegalie, někdy i gastrointestinální poruchy (zvracení, nechutenství, průjmy) a vyrážka. U dětí a mladých lidí se mohou objevit příznaky akutní meningocefalitis s fatálním průběhem. Časté jsou i poruchy kardiovaskulárního systému - tachykardie, zvětšení srdce a hypotenze; mohou vést až k srdečnímu selhání.
  Pokud postižený přežije akutní fázi, přechází po 2-3 měsících jeho choroba do stádia chronického. Příznaky se projevují až po dlouhé době, není vyjímkou i 20 let bez zjevných obtíží. Nejčastěji vzniká forma kardiální. Začíná palpitací, bolestí v prekordiu a nevolností. Později se objevuje paroxysmální tachykardie nebo bradykardie se záchvaty multifokálních extrasystol. Bradykardie může způsobit zástavu srdce. Na EKG se obevují změny - ventrikulární extrasystoly, blokáda pravého raménka a atrioventrikulární blokáda. Myokard je hypertrofický. Peristaltika trávicí soustavy je porušena, svalovina hypertrofuje a orgány jsou dilatovány. Jiná forma se může projevit postiženín žláz (s vnější i vnitřní sekrecí) nebo CNS.

 Diagnostika 
  Diagnostikovat lze buď serologicky nebo průkazem původce v krvi. Průkaz v krvi může být přímý mikroskopický. Zajímavý je průkaz xenodiagnózou - ploštice z laboratorních chovů se nechají sát krev ze suspektních pacientů. Pokud je pacient infikovaný, trypanosomy se po určité době namnoží ve střevu ploštice a lze je snadněji prokázat. Možná je i kultivace ve zvířatech (myši, křečci), kterým je intraperitoneálně vpravena nesrážlivá krev pacienta. Záchytnost při průkazu parazita je v chronické fázi nemoci nízká, vhodnější je použít metody serologické.
  Součástí vyšetření by mělo být i sledování projevů nemoci - monitorování EKG a rentgenologické hodnocení změn (hypertrofie) srdce a orgánů gastrointestinálního traktu.
  V akutní fázi je třeba rozlišovat od akutních infekčních nemocí doprovázených hepatomegalií, v chronickém stádiu je třeba rozlišit od ostatních kardiomyopatií.

 Terapie 
  Zhruba 90% postižených přežije akutní fázi, prognóza po objevení příznaků chronické fáze je nepříznivá. Léčba, i když není příliš efektivní, se prování v akutním i chronickém stádiu benznidazolem nebo nifurtimoxem. Potíže chronického stádia se řeší symptomatologicky. Poruchy gastrointestinálního traktu se řeší chirurgicky, poruchy kardiovaskulární se řeší farmakologicky(digitalis, diuretika, antiarytmika) popřípadě kardiostimulátorem.

obchodní názvy používaných léčiv
účinná látka obchodní název
benznidazol Rochagan
nifurtimox Nifurtimox, tabl.


 Prevence a profylaxe 
  Prevencí je používání insekticidních nátěrů stěn domu, dýmujících kanystrů a moskytiér. Nejčastěji bývají postižení příslušníci sociálně slabých vrstev v Latinské Americe. Další relativně častou formou přenosu je krevní transfúze. Je proto nutno testovat dárce v oblastech endemického výskytu, případně dárce vracející se z této oblasti. Účinná chemoprofylaxe není známá.

2.3 Malárie

 Původce 
  Malárii (ze staroitalského mal´aria = špatný vzduch) způsobují prvoci rodu Plasmodium. Jednotlivé druhy způsobují jednotlivé formy choroby. P.vivax a P.ovale způsobují terciánu (záchvaty se opakují po třech dnech), P.malariae způsobuje kvartánu a P.falciparum způsobuje tropickou malárii (subterciána, slabě naznačený cyklus trvá 24-36 hodin).
  Z hlediska parazitologické terminologie je člověk mezihostitelem, protože v lidském organizmu probíhá pouze nepohlavní dělení . Konečným hostitelem, v jehož těle probíbá pohlavní rozmnožování, jsou komáři rodu Anopheles.
  Po bodnutí infikovaným komárem migrují prvoci rychle do buněk jaterního parenchymu a nepohlavně se zde množí (tzv. schizogonie). Uvolnění jedinci pronikají do erytrocytů, kde je lze za 6-10 dní po infekci prokázat. I erytrocytární stádia se dále množí a mohou napadat další erytrocyty. Po několika schizogoniích nastáva i gametogonie . Gametocyty kopulují v žaludku komára a usídlují se ve stěně žaludku (oocysta). V oocystě vzniká až několik set nových jedinců. Po prasknutí stěny oocysty migrují jedinci hemolymfou do slinných žláz a se slinami pak komára opouštějí.

chybí obrázek rozšíření plazmodií

Rozšíření plazmodií (nejčastěji diagnostikované), podle[3]


 Mechanizmus patogeneze 
  Příčinou pravidelných záchvatů je synchronizace vývojových cyklů jednotlivých plazmodií v erytrocytech. Jakmile se plazmodia v erytrocytu pomnoží, dochází k rozpadu erytrocytu a uvolnění degradačních produktů hemoglobinu (hemozoin, pigment) do krve.
  Do patogeneze se promítá hned několik faktorů. Rozpad hemoglobinu vede jednak k anemické hypoxii tkání, jednak ke zvýšené tvorbě degradačních produktů hemoglobinu, proti kterým se tvoří protilátky. Poškození je pak obdobné imunopatologické reakci III.typu. Průběh infekce je relativně benigní, nebezpečná je subterciána, protože erytrocyty infikované P.falciparum mají tendenci adherovat k endotelu (P.falciparum syntetizuje adhezivní protein PfEMP-1, který "vsouvá" do erytrocytární membrány. Důvodem je zřejmě snaha zabránit průhodu infikovaného erytrocytu slezinou.).
  Charakteristickými změnami je hromadění pigmentu v játrech a slezině. Infikované erytrocyty se koncentrují v kapilárách mozku, gastrointestinální soustavy a v sinech sleziny. Mozek je edematózní, s hemorhagiemi a mikrogranulomy. Slezina, játra a ledviny jsou zvětšeny, plicní septa jsou ztluštělá. Změny jsou patrné i na kostní dřeni se známkami útlumu činnosti.

 Klinický obraz 
  Všichni čtyři prvoci způsobují jednotné onemocnění, které se liší především periodou opakování horečnatých stádií.

původce forma malárie prepatentní stádium cyklus trvání horečky
P.vivax terciána asi 8 dní 3 dny 3-8 hodin
P.ovale terciána 11-16 dní, i měsíce 3 dny 3-8 hodin
P.malariae kvatrána 12-25 dní 4 dny 4-5 hodin
P.falciparum tropická 6-15 dní 24-36 hodin 20-24 hodin

  Trvání prepatentního období je ovlivněno řadou dalších faktorů, např. na množství inokulovaných prvoků, na jejich kmeni, atd. Prodromální stádium je doprovázeno jen neurčitými příznaky. Prvními klinickými příznaky jsou nevolnost, malátnost, nechutenství, nauzea a zvracení a bolesti hlavy, v kříži a v končetinách. Za 3-5 dní propukbe malarický záchvat.
   Klasický malarický záchvat má tři fáze: zimnici, horečku a pocení. Zimnice trvá 15 minut až 2 hodiny, pak přechází v horečku (39-41°C). Hořečka je doprovázena tachykardií (120-140 tepů za minutu), trvání je v různé podle původce. Při zimnici tlak roste, během hořečky klesá. Fáze pocení je bez teplot. První cykly mohou být atypické. Pokud dojde k opakované nákaze během několika málo dní, mohou se plazmodia z každé infekce vyvíjet vlastním tempem a záchvaty se pak objevují podstatně častěji.
  Periodicky se opakující záchvaty se stávají slabšími, až nakonec úplně ustanou. Choroba pak přechází do latentního stádia. Recidivy během latentního stádia jsou odděleny delšími intervaly, mohou probíhat i asymptomaticky. U neléčené malárie se stupňuje anémie, nemocnému ubývá sil, postižení často umírají na srdeční selhání nebo na následky šoku po záchvatu.
  Závažnou, často i fatální, komplikací je černá horečka (obvykle P.falciparum). Jde o masivní intravaskulární hemolýzu spojenou s hemoglobinurií. Začíná třesavkou, bolestmi hlavy, zvracením a vysokou horečkou. Moč se barví tmavočerveně až hnědočerně, později dochází k anurii.Postižený je ikterický, má zduřelá játra a slezinu. [1] předpokládá autoimunitní podíl na rozvoji černé horečky.

 Diagnostika 
  Onemocnění se diagnostikuje obvykle přímým mikroskopickým průkazem parazitů v krvi. Vyšetření je třeba, zvláště u negativního výsledku, opakovat. Klinický projev je obvykle natolik pestrý a rozmanitý, že jen samotná symtomatologie nebývá dostatečná pro jednoznačnou diagnózu.
  Laboratorně bývá přítomna anémie, trombocytopenie, zvýšení aktivity laktátdehydrogenázy, snížení haptoglobinu, nárůst kreatininu a urey, zvýšení celkového bilirubinu a velký nárůst aktivity transamináz.
  Serologický průkaz je možný, přestože i u plasmodií dochází ke změně antigeního typu (obdoba VSG u trypanosom). Existují i molekulárně biologické metody založené na průkazu DNA plasmodií.
  Při diagnostice je třeba rozlišit nemoc od břišního tyfu, pyelonefritidy, hepatitidty gastroenteritidy, psychiatrického onemocnění a chřipky.

chybí obrázek plazmodia

 Terapie 
  Cílem terapie u terciány je usmrcení všech plazmodií, pacient by měl být zcela vyléčen. Při tropické malárii probíhá pouze likvidace erytrocytárních stádií. Proti antimalarikům se objevuje rezistence.
  
obchodní názvy používaných léčiv
účinná látka obchodní název použití
chlorochin Delagil, tabl., amp. ničení erytocytálních stádií, profylaxe
primachin Primaquine tabl. radikální léčba, profylaxe
proguanil Chloroguanide, tabl. profylaxe
meflochin Lariam profylaxe


 Profylaxe 
  Ochranou před malárií je hubení přenašečů. Pro krátkodobé návštěvníky endemických oblastí je vhodná profylaxe. Pro dlouhodobější pobyt je třeba zvážit rizika, léky jsou obvykle toxické, hrozí iatrogenní poškození.
  Podle rizika nákazy a podle případné rezistence jsou rizikové oblasti rozděleny podle WHO do tří pásem.


2.4 Viscerální leishmaniózy

 Původce 
  Původcem viscerální leishmaniózy, zvané též kala-azar, dum-dum fever, černá nemoc nebo tropická splenomegalie, je Leishmania donovani. Podle [4] však není klasifikace leishmanií uzavřenou záležitostí a pravděpodobně by mělo být na základě biochemických a imunologických vlastností a podle rozdílných klinických projevů vyčleněno několik dalších druhů, resp. druhových komlexů se specifickými poddruhy.
  L.donovani je intracelulární parazit, u savců infikuje zejména makrofágy. Přenašečem je komárek rodu Phlebotomus, v jehož zažívacím traktu se leishmanie množí. K přenosu může docházet při sání (masivně se množící leishmanie ucpávají oesophagus a pharynx komárka), je možná i infekce rozetřením hmoty mrtvého komárka na kůži (drobné ranky), u některých druhů může docházet i k nákaze požitím výkalů infikovaného komárka. Leishmanie mohou napadat různé obratlovce, nejčastějšími rezervoáry jsou psi, lišky, krysy a lidé.
  Podle [3] byla většina postižených občanů ČR nakažena při návštěvě Indie.

chybí obrázek rozšíření leishmanióz

Pozšíření leishmanióz, podle [3]

 Mechanizmus patogeneze 
  V místě vstupu do organizmu pronikají leishmanie do makrofágů. Dokud jsou makrofágy v kůži, mohou být efektivně likvidovány buněčnou imunitou. Jakmile však kůži opustí, je jejich likvidace problematická.
  Při infekci dochází k silnému zduření sleziny, zvětšují se rozněž játra a lymfatické uzliny. Makrofágy, myelocyty a neutrofily kostní dřeně jsou infikovány. Infiltrace podslizničního vaziva střev infikovanými makrofágy může vést až k ulceracím. Výrazná je progresivní leukopenie s monocytózou, někdy doprovázená anémií. Dezintegrace imunitního systému může vyústit až v autoimunitní reakce. Infikované makrofágy mohou nespecificky aktivovat imunitní systém.

 Klinický obraz 
  Inkubace choroby trvá obvykle 2-4 měsíce, ale může se pohybovat v rozmezí dvou týdnů až dvou let. Nemoc sama může končit po několika týdnech smrtí, jindy může trvat několik měsíců až dva roky.
  Prvními příznaky jsou zimnice a odpolední nepravidelné horečky až 40°C. Později horečky klesají na 38°C, přidávají se bolesti hlavy a končetin a lymfadenitidy. Znovu se opakují vysoké horečky, zvláště v noci. Objevuje se nechutenství, nauzea, občasné zvracení, průjmy, potíže dysurické, nemocný je unavený a slabý, trpí nespavostí.
  Později se objevuje splenomegalie následovaná hepatomegalií a zvětšením lymfatických uzlin. Kůže tmavne. V krvi je charakteristická leukopenie, hypochromní makrocytární anémie, relativně se zvyšuje počet monocytů a lymfocytů, zvyšují se plazmatické globuliny a je zrychlená sedimantace. Do dvou let umírá 95% postižených.
  Po vyléčení se může na kůži objevit dermální leishmanoid, což je ohraničený infiltrát infikovaných makrofágů, silně rezistentní na léčení. Může být rezervoárem pro infikaci dalších flebotomů.

 Diagnostika 
  Diagnostika se provádí mikroskopickým průkazem leishmanií v retikulárních buňkách kostní dřeně, nebo v punktátu jater. V některých zemích se podle [8] provádí i riziková punkce sleziny. V případě, že jsou zvětšeny lymfatické uzliny, může být proveden i průkaz v punktátu z uzlin.
  Metodou volby je i kultivace leishmanií nebo imunodiagnostika. Diagnostický význam může mít i pancytopenie, relativě vysoký podíl lymfocytů v krevním obraze a zvýšená hladina nespecifických imunoglobulinů, zejména tříd IgM a IgG.
  Choroba může být zaměněna např. s akutní leukémií, jaterní cirrhózou, malárií, schistozomózou, TBC a břišním tyfem.

chybí obrázek leishmanie

 Terapie 
  K léčbě se používají obvykle preparáty obsahující pětimocný antimon, např. pentostam, glucantim nebo stiboglukonát sodný. Doporučuje se kontrola EKG pacientů Jako výhodné se jeví doplnění terapie interferonem g. Kromě sloučenin arsenu je možné použít i diaminů, např. pentamidin nebo propamidin.

obchodní názvy používaných léčiv
účinná látka obchodní název
stiboglukonát sodný Solustibosan, amp.
pentamidin Lomidine, amp.


 Profylaxe 
  Své místo v ochraně v endemických oblastech má zejména likvidace přenašeče, flebotomů, a rezervoárů, zejm. toulavých psů. Individuální profylaxe je možná zejména používáním repelentů, zvláště v období západu slunce. Moskytiéry musí mít díky malým rozměrům flebotomů průměr ok nižší než 1mm.

2.5 Kutánní a mukokutánní leishmaniózy

 Původce 
  Jde o skupinu chorob rozdělovanou dále do tří skupin :
  1. kožní leishmaniózy Starého světa
  2. kožní leishmaniózy Nového světa
  3. mukokutánní leishmaniózy
  Kožní leishmaniózy Starého světa jsou způsobeny druhy L.major a L.tropica. Rezervoárem jsou pes, člověk, hlodavci a damani. Přenašečem jsou komárci rodu Phlebotomus.
  Kožní leishmaniózy Nového světa jsou způsobeny druhem L.mexicana, rezervoárem jsou zejména drobní lesní hlodavci a člověk. Přenašečem jsou flebotomové, nejčastěji rodu Lutzomyia.
  Mukokutání leishmaniózy (Nového světa) jsou způsobeny zejména druhem L.brasilensis. Rezervoárem jsou lesní hlodavci, psi, opice, lenochodi a člověk. Přenašečem jsou flebotomové, nejčastěji rodu Lutzomyia.

 Mechanizmus patogeneze 
  Patogeneze je obdobná jako u viscerální leishmaniózy, ovšem infikované makrofágy nemigrují od vnitřních orgánů. Podle léze pak můžeme rozlišovat tři formy :
  Lokalizovaná kožní leishmanióza je charakterizována tím, že infikované makrofágy zůstávají v kůži. Vytvářejí se ohraničené kožní ostrůvky se silnou reakcí hostitele (zánět). Ta vyústí v typickou kruhovou ulceraci, která se spontánně vyhojí.
  Difúzní kožní leishmanióza je generalizované onemocnění kůže způsobené selháním obranných mechanizmů hostitele. Na kůži postiženého jsou rozsáhlé tuberkuloidní léze, které jsou mohutně infilrovány infikovanými makrofágy. Infikované makrofágy pronikají hluboko do podkoží, kde jsou destruovány a parazité se šíří krevním oběhem. Nedochází však k postižení vnitřních orgánů.
  Mukokutánní leishmanióza vzniká jako důsledek infiltrace nazofaryngeální sliznice infikovanými makrofágy. V konečné fázi dochází k destrukci sliznic a chrupavky.

 Klinický obraz 
  Jednotlivé druhy a poddruhy leishmanií mohou způsobit poněkud odlišný klinický průběh.
Kožní leishmaniózy Starého světa.
  Inkubace kolísá od několika dní až do dvou let. Onemocnění začíná jako pupen po bodnutí komárem, který se zvětšuje a intenzivně svědí. Během 2-3 týdnů se na povrchu vytvoří suchá špinavá krusta, ta se posléze odloupne a vzniká vřídek. Postupným zvětšováním se vytvoří typický okrouhlý vřed průměru 2-3cm. Vřed bývá obvykle druhotně infikován bakteriemi. Po 6-18 měsících se vřed spontánně zahojí.
Kožní leishmaniózy Nového světa.
  Vznikají jen drobné kožní léze, obvykle jen jedna v místě vpichu infikovaného flebotoma. U tohoto typu nedochází k napadení nayofaryngeální sliznice. Při vzniku léze na boltci může dojít k deformitám.
Mukokutánní leishmaniózy.
  Dochází k rozsáhlým a znetvořujícím lézím, případná infiltrace nazofaryngeální sliznice může mít fatální následky. Inkubace trvá několik dní až tři měsíce. V místě bodnutí se začnou objevovat infiltrace, které později ulcerují. Kolem nich se může objevovat granulace. Primární léze se může po několika měsících zahojit, někdy však přetrvává několik let. Pokud dojde k přeměně v otevřenou ránu, nejsou nijak vzácné komplikace sekundárními infekcemi. Pri rozsevu do sliznich dochází k těžkým destrukcím úst, nosu, tváří, patra, jazyka, farygu a trachey. Příčinou úmrtí postižených jsou nejčastěji septické komplikace.

 Diagnostika 
   Nejspolehlivější diagnostickou metodou je přímý mikroskopický průkaz v histologickém materiálu odebraném z vředu. Zvláště při doznívající infekci však může být počet parazitů malý a mohou tak uniknout pozornosti. U mukokutánních leishmanióz je možná i imunodiagnostika (průkaz protilátek, intradermální test, etc.).

 Terapie 
  [8] navrhuje léčit medikamentózně pouze mukokutánní a potenciálně poškozující kožní formy obdobně jako u viscerální leishmaniózy.

 Profylaxe 
  Proti leishmaniím existují vakcíny, [1] uvádí nízkou spolehlivost. Důležitá je především individuální ochrana před flebotomy.

3.Importované helmintózy

  Parazitičtí helminté mohou díky poměrně rozsáhlému genomu "vlastnit" poměrně efektivní mechanizmy pro ovlivnění hostitele. Namátkou lze jmenovat například mimikry (povrchové antigeny jsou podobné antigenům hostitele), maskování (vazba antigenů hostitele), odvrhováná a obnovu antigenů, detoxikační enzymy nebo dokonce ovlivnění chování hostitele. Intracelulární parazité mohou ovlivnit genovou expresi.

Larva migrans
  Larva migrans cutanea vzniká při infekci kůži pronikajícími hlísticemi, pro které není člověk vhodným hostitelem. Hlístice nějakou dobu přežívají v podkožním vazivu. Vzniká silně svědící a různě dlouho trvající dermatitis (při infekci hlísticemi, kterým může člověk sloužit jako hostitel, dermatitis vůbec neproběhne nebo rychle odezní). K léčbě se používají "klasická" antihelmintika, např. thiobendazol nebo albendazol.
  Larva migrans visceralis vzniká při infekci člověka škrkavkami (Ascaris, Toxocara), které v něm nejsou schopny dokončit svůj vývoj. Larvy pronikají přes játra a srdce do plic a dalších orgánů. Migrující larvy vyvolávají svými metabolity toxické a alergické reakce popř. i mechanické poškození. Nedosahují střeva a časem hynou. Diagnostický význam má vysoká eosinofilie, prokázat lze protilátky proti škrkavkám v séru. Léčí se "klasickými" antihelmitiky, u oční formy může být indikován i chirurgický zákrok.


Nejdůležitějšími infekcemi jsou

3.1 Ankylostomóza (a nekatoróza)

 Původce 
  Jde o nákazu způsobenou hlísticemi čeledi Ancyklostomadidae (měchovci), zejména druhy Ancylostoma duodenale, A.brasiliense a Necator americanus. Ročně je infikováno kolem 800 miliónů lidí.
  Vajíčka měchovců opouštějí tělo hostitele se stolicí. V zemi probíhá vývoj do stádia invazivní larvy. Ta může být pozřena, ale mnohem častější je aktivní průnik pokožkou. Larva cestuje lymfatickým a krevním řečištěm do srdce, odtud do plic. V plicích je dokončen vývoj, měchovec je vykašlán, polknut a kolonizuje tenké střevo, jehož sliznicí se živí. Za 7-8 týdnů po infekci lze prokázat vajíčka ve stolici.
  A.duodenale je rozšířena mezi 40°sš a 30°jš, v chladnějších krajích jen v příhodných místních podmínkách; např. v roce 1904 byla popsána u horníků na severu Čech. Cizopasí v duodenu člověka, primátů, prasat a koček.
  A.brasiliense se vyskytuje v Brazílii, v Oceánii, na Filipínách, v Indonésii a v Indii. Parazitují zejména ve střevě prasat, psů a koček. Člověk není adekvátním hostitelem, parazité zůstávají nějaký čas v podkožním vazivu (viz.larva migrans cutanea).
  N.americanus se vyskytuje v tropických a subtropických částech Ameriky a Afriky, byl zavlečen i do Asie. Napadá člověka, opice a psy. Rezervoárem jsou pásovci.

chybí obrázek rozšíření A.duodenale

 Mechanizmus patogeneze 
  Larvy pronikají nejčastěji v místech s tenkou pokožkou, např. v meziprstních štěrbinách. V místě průniku dochází při masivnější invazi k zánětlivé reakci, která rychle odezní. Po průniku larev měchovců do plic se mohou objevit i příznaky zánětu plic (nemoc vakana). Po kolonizaci střeva se projevuje vlastní patologické působení. Parazit se živí sliznicí, nasátá krev volně prochází jeho trávicí soustavou. Ztráty krve doprovázené poruchami vstřebávání vedou k anémii.

 Klinický obraz 
  Ve fázi průniku se mohou v místě průniku larvy v závislosti na množství invadujících larev puchýřky nebo exantém, místo svědí. Pobyt larev v plicích může být doprovázen bronchtidou, horečkou a nevolností.
  Celkový projev po kolonizaci tenkého střeva je závislý na množství měchovců. Slavé invaze probíhají obvykle chronicky, hlavními příznaky jsou bolesti břicha, nauzea, pocit plnosti, flatulence, obstipace a okultní krvácení do stolice. Silné nebo opakované infekce se projeví anémií, pacient má trvalý hlad, je unavený, má bledou až šedožlutou barvu kůže, nápadně bledé sliznice. V krevním obraze se objevuje anizocytóza a poikilocytóza, zvyšuje se segimentace, snižuje se srážlivost krve. Nepravidelné teploty kolem 38°C. Objevují se edémy obličeje a končetin, pacient je apatický, špatně spí, často omdlévá a silně hubne. Později se přidávají dekompenzace srdce, krátkodechost, teploty klesají pod normál, kachexie se stává progresivní. Při reinfekci mohou být srdeční a plicní komplikace smrtelné.

Počet červů Pokles Hb (% normy) Hodnocení
1-30 ... bez obtíží
100 70-80% těžké příznaky
200-300 60-70% těžké příznaky
400-500 50-60% těžké příznaky
1000-2000 ... život ohrožující stav


 Diagnostika 
  Na infekci by měl upozornit nález mikrocytární hypochromní anémie u pacientů, kteří udávají nedávný pobyt v tropech. Nejspolehlivější diagnózou je nález oválných bezbarvých vajíček velikosti 60x40mm; v jednom gramu stolice jich může být až 20,000.
  Protože larvy pronikají aktivně pokožkou, je nutno zacházet s kontaminovaným materiálem značně obezřetně.

chybí obrázek rozšíření A.duodenale

 Terapie 
  K léčbě se používá nejčastěji pyrantel nebo mebendazol. Anemické stavy lze zvládat pomocí diety.

obchodní názvy používaných léčiv
účinná látka obchodní název
pyrantel Antiminth, susp.
mebendazol Vermox, tabl.


 Profylaxe 
  V ochraně je důležité se především vyvarovat se přímého kontaktu se zemí, zejméná nechodit naboso. Průniku larev pokožkou by mělo podle [1] zabránit i potírání pokožky 20% roztokem šelaku v alkoholu.

3.2 Drakunkulóza

 Původce 
  Původcem je hlístice (Nematoda) Dracunculus medinensis (medinský červ, ohnivý had). Choroba bývá někdy počítána mezi filariózy. Od ostatních filarií se drakunkulus liší zejména tím, že jeho larvální stádia jsou schopna volného života.
  Hostitel, tj.člověk, šelma nebo skot, se nakazí požitím přenašečů, planktonních korýšů (Copepoda). Korýši hynou v žaludku, infekční larvy pronikají přes stěnu žaludku do orgánů. Zhruba po roce je dokončen jejich vývoj.
  Častější jsou samice (rozměry 500-1200x1-1,5mm), samci (rozměry 20-40x0,6mm) jsou vzácní. Dospělci mají pravděpodobně nefunkční trávicí soustavu, tělo samice tvoří především děloha. Děloha nekomunikuje s okolím, živé larvy se uvolňují po prasknutí kutikuly.

chybí obrázek drakunkula

 Mechanizmus patogeneze 
  Ve fázi inkubace jde především projevy související s přítomností cizího antigenu v organizmu. Lze prokázat tvorbu protilátek. V konečné fázi se usidlují v podkožním vazivu a vznikají bulky. Po kontaktu kůže s vodou (signálem je ochlazení) samička perforuje kůži a uvolňuje larvy.

 Klinický obraz 
  Ve fázi vyzrávání a dospívání parazitů se objevují pouze nespecifické obtíže, např. kopřivka, zvracení, průjmy, nevolnost. Zhruba po roce se vyzrálé a oplodněné samičky (v počtu 1-50) usazují v podkoží, zejména v místech, která přicházejí často do styku s vodou. Vyprazdňování děloh trvá samičkém 2-3 týdny. V místě perforace pokožky může dojít k infekci a vzniku rozsáhlé flegmóny. Nespecifické projevy pokračují, pacient může upadat do bezvědomí.

 Diagnostika 
  V oblastech endemického výskytu je obvykle dostačující makroskopický vzhled kožní bulky. Během inkubace je možno použít průkazu vznikajících protilátek.

chybí obrázek drakunkula
mikrofilárie drakunkula

 Terapie 
  V endemických oblastech domorodci zachytávají vyčnívající konec drakunkula do rozštíplého dřívka a pomalu jej vytahují, zákrok trvá několik dní. Nástroj určený k vytahování drakunkula se pravděpodobně stal symbolem lékařství - Aeskulapova (Asklépiova) hůl (existují však i jiné teorie).
   Léčka se v současné době provádí chirurgicky (odstranění dospělých samiček) a medikamentózně, např.thiobendazolem.

 Profylaxe 
  Ochrana spočívá v pití nezávadné vody, zbavené přenašečů (převařená, filtrovaná,...). Možným způsobem přenosu je i omytí zeleniny kontaminovanou vodou.

3.3 Filariózy


  Filárie jsou hlístice (Nematoda), jejichž společným znakem je dlouhé a štíhlé tělo, odtud název čeledi Filariidae (vlasovci). Svým rozmnožováním jsou vlasovci vázáni na hostitele, nejsou schopni samostatné existence. Vyjímku tvoří Dracunculus medinensis, který bývá někdy také mezi vlasovce počítán (i když patří do jiné čeledi). Přenašečem je krev sající hmyz - komárci, muchničky, pakomárci a mouchy.
Mezi nejdůležitější filariózy se počítá:
Choroba Původci
elefantiáza Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, B.timori
loaosis Loa loa
říční slepota Onchocerca volvulus


3.3.1 Lymfatická filarióza (elefantiáza)


 Původce 
  Elefantiázu způsobují filárie parazitující v lymfatickém systému. V různých geografických regionech se vyskytují tři různí původci. Základní údaje shrnuje následující tabulka.

filárie region přenašeč
Wuchereria bancrofti tropy Starého i Nového světa komáři Cudex, Mansonia, Aedex a Anopheles
Brugia malayi jihoasijský prostor komáři Mansonia, Aedex a Anopheles
B.timori ostrovy Indonésie   

  Odhaduje se, že ve světě je infikováno 90 milionů lidí. Vyvolaný klinický projev je u brugií mírnější než u wuchererií. Rozdíly ve velikosti udává následující tabulka.

   samička sameček
W.bancrofti 60-100 x 0,2-0,3mm 25-40 x 0,1mm
B.malayi 50-60 x 0,16mm 22-25 x 0,09mm

  Dospělci žijí v lymfatických cévách a kopulují v uzlinách. V samičkách se z vajíček průběžně vyvíjejí larvy, mikrofilárie. V noci (microfilaria nocturna) jsou mikrofilárie uvolňovány do krevního oběhu. Ve dne se mikrofilárie v krvi nedají prokázat, zdržují se zejména v plicních kapilárách. V komárovi, který nasaje infikovanou krev, probíha další vývoj. Vyspělé larvy migrují do sosáčku. Při sání krve protrhávají membránu spobního pysku komára, přelézají na pokožku a zavrtávají se. V definitivním hostiteli migrují do lymfatických cév, kde po několika měsících dospívají.

 Mechanizmus patogeneze 
  Vlastními patogeny jsou dospělci, škodlivé působení mikrofilárií je minimální. Dospělci mohou způsobit jednak uzávěr lymfatických cest (uzlin), jednak může toto dráždění stát na počátku alergických a autoimunitních procesů [8].

 Klinický obraz 
  Infekce probíhá obvykle bez příznaků, popřípadě se jen mírně manifestuje. První příznaky onemocnění se objevůjí průměrně po 10 měsících (podle [1], [8] uvádí menší inkubaci, u brugií 2 měsíce, u wuchererií 7-8 měsíců). Mezi projevy patří epizodické horečky, až 39°C, a lokální alergické projevy, později převládají projevy obstrukce lymfatických cest.
  Projevy městnání lymfy závisí na lokalizaci parazitů v těle. Projevem může být ascites (až 8l), prasnutí lymfatických varixů v močovém měchýři vede k chylurii (častěji wuchererie), elefantiáza skrota, které může vážit až několik desítek kilogramů, otoky končetin v rozsahu od indurace až k elefantiáze. Mikrofilárie mohou být příčinou tropické eozinofilie.
  Část postižených se uzdravuje spontánně, nicméně u vážnějších případů je prognóza nepříznivá. Postižení umírají na srdeční a plicní komplikace.

 Diagnostika 
  Klinické symtomy doprovázené vysokou eozinofilií mají v oblastech s častým výskytem dostatečnou diagnostickou hodnotu. Přesto je vhodné zjistit mikroskopicky mikrofilárie v krvi. Je třeba dodržet správný čas odběru, tedy noc (podle oblasti, kde se postižený nakazil, [1] uvádí, že filárie mají zřejmě vlastní "chronometr"). Při chylurii lze prokázat mikrofilárie i v moči. Imunodiagnostika má jen omezenou spolehlivost.

 Terapie 
  Léčba diehtylkarbamazinem (Hetrazan, tabl.) suprimuje dospělce a usmrcuje mikrofilárie. Je zajímavé, že je účinný pouze in vivo, in vitro je zcela bez účinku. Jelikož jsou relativně časté alergické projevy, způsobené příliš rychlým a masivním usmrcením parazitů, bývá léčka doplňována kortikosteroidy nebo antihistaminiky. Nově se též používá semisyntetické makrolidové antibiotikum Ivermectin. V případě otoků lze postiženému pomoci chirurgicky, elefantiáza je stav nevratný.

 Profylaxe 
  Jelikož je hlavním rezervoárem člověk, je třeba léčit i asymtomatické pacienty. Snižování stavů komárů také přispívá ke zlepšení situace.
  Osobní ochrana spočívá zejména v nespecifické ochraně před komáry. U vybraných skupin je možná i chemoprofylaxe diethylkarbamazinem.

3.3.2 Loaosis


 Původce 
  Původcem je filárie Loa loa, rozšířené zejména v západní a střední Africe, v tropických deštných pralesech. Uvádí se, že tamnější obyvatelstvo je promořeno až z 90%.
  Dospělci žijí v podkožním vazivu. Samci měří 30x0,3mm, samice 50-70x0,4-0,5mm. Mikrofilárie (250-300x6-8mm)jsou vyplavovány do periferní krve za dne s maximem mezi 10.-13.hod (microfilaria diurna). Z ní mohou být nasáty bodavými mouchami rodu Chrysops. V mouchách probíhá další vývoj, po 9-16 dnech je moucha schopna nakazit člověka, popř. některé druhy opic (rezervoár).

chybí obrázek mikrofilárie loa-loa
mikrofilárie loa-loa


 Mechanizmus patogeneze 
  Poškození hostitele je mírné, způsobené především mechanickým drážděním dospělce, červi se v hostiteli stěhují. Červi mohou migrovat i do oka, přesněji mezi bubus a konjunktivu (loaoftalmie), nebo do dutiny ústní. Zde mohou vzácně vyvolat nebezpečnou glositidu. Stimulace imunitního systému může vést k občasné kopřivce, svědění kůže, vyrážkám a občasným teplotám.

chybí obrázek loaoftalmie
loaoftalmie


 Klinický obraz 
  Po několika měsícíh až letech červi dospívají a u hostitele se obvykle objevují charakteristické kalabarské (kamerunské) boule. Boule jsou tuhé, elastické, nebolestivé, mohou se stěhovat i mizet a znovu se objevovat. Dosahují velikost 1-10cm, uvnitř jsou stočení červi. Před vznkem boulí se mohou objevit prchavé bolesti malých kloubů na rukou a nohou. Méně často se mohou červi objevit v oku, kde vyvolávají bolestivý tlak, pálení a slzení. Červi mohou vzácně migrovat i do dutiny ústní a mohou vyvolat život ohrožující glositidy. Dospělci mohou v člověku přežívat až 15 let.

 Diagnostika 
  Diagnostika se provádí průkazem mikrofilárií v krvi, záleží na době odběru. Informační hodnotu má i vysoká eozinofilie a průkaz protilátek.

 Terapie 
  K léčbě se doporučuje diehtylkarbamazin(Hetrazan tabl.), léčbu je vhodně doplnit kortikosteroidy nebo antihistaminiky, protože dochází k příliš rychlé destrukci filárií.

 Profylaxe 
  Doporučuje se individuální ochrana před mouchami, u vybraných skupin je možná i chemoprofylaxe diethylkarbamazinem.

3.3.3 Říční slepota (onchocerkóza)


 Původce 
  Původcem je filárie Onchocercus volvulus. Vyskytuje se v západní Africe a na Arabském poloostrově. Infekce byla zavlečena i do střední Ameriky, pravděpodobně s otroky. Výskyt je vázaný na přenašeče (mezihostitele) - muchničky rodu Simulium. Larvy muchniček žijí v prudce tekoucích vodách, ale např. imaga S.damnosoum mohou doletět až 150 km.
  Vývoj O.volvulus je podobný ostatním filáriím. Dospělci žijí v podkožních (zřídka i ve vniřních orgánech) fibrózních nodulech, onchocerkomech. Samci měří 20-40x0,15-0,2mm, samice měří 23-50x0,3-0,4mm. Mikrofilárie migrují z nodulů do podkožního vaziva, jen zřídka se podaří prokázat je v krvi nebo v moči. Ve velikosti mikrofilárií je patrný dimorfismus, pravděpodobně pohlavní. Jeden typ (samčí) měří 150-290x5-7mm, druhý typ (samičí) měří 285-370x6-9mm. Z kůže jsou mikrofilárie nasáty muchničkami, ve kterých probíhá další vývoj a jsou přeneseny na definitivního hostitele, člověka. Odhaduje se, že nakažených je zhruba 40 miliónů lidí. Filárie přetrvávají v pacientovi až 10 let.

 Mechanizmus patogeneze 
  Poškození je především imunitní povahy. Zhruba u 50% nakažených mohou mikrofilárie migrovat i do oka a u 0,5% postižených může vést tento stav až ke slepotě.

 Klinický obraz 
  Inkubační doba je obvykle 8 měsíců, ale může být i 5 let. Jako první se projevují kožní změny, mezi něž patří zejména tvorba nebolestivých pokrožních uzlů (onchocerkom), obvykle v malém počtu (1-3). Vzácněji může vzniknout onchocerkom i ve vnitřních orgánech. Dalšími kožními projevy jsou edematózní ztluštění kůže, svědění, kopřivka a atrofie kůže, která vede ke změnám v pigmentaci (facies leonina, leopardí kůže). Občas se objeví i lymfedém a lymfadenopatie. Zhruba u 70% případů lze nalézt mikrofilárie v lymfatických uzlinách.
  Migrace mikrofilárií může vést po několka letech až ke slepotě ([1] udává statisíce slepých ročně (rok vydání 1977!), [8] uvádí oční komplikace u 10% postižených).
  U asi 2% bývá těžký průběh s poškozením kůže v důsledku kopřivky nebo pruritu, které vede ke sklerodermii, xerodermii nebo pseudoichtyose.

 Diagnostika 
  Diagnózu lze provést na základě kožních změn, eozinofilie a imunodiagnosticky. Pro potvrzení lze prokázat mikrofilárie ve vzorku kůže.
  Při postižení oka je třeba odlišit od jiných chorob projevujících se chorioretinitis.

 Terapie 
  K léčbě se používá Ivermectin, diethylkarbamazin usmrcuje pouze mikrofilárie. Léčbu je vhodné v případě potřeby doplnit nespecifickou imunosupresí kortikosteroidy nebo antihistaminiky. Dříve používaný suramin(Germanin, amp.) je příliš toxický, byla popsána i úmrtí pacienta.

 Profylaxe 
  Jedinou účinnou ochranou je zabránění kontaktu s přenašečem.

3.4 Klonorchiáza a opistorchiáza

 Původce 
  Původci jsou motolice Clonorchis sinensis, Opisthorchis felineus a O.viverrini. Společným znakem je přežívání uvnitř žlučníku a žlučových cest savců. Dlouhodobé přežívání může vyústit v karcinom jater. Rozšíření původců udává tabulka:

původce výskyt
C.sinensis Čína, Korea, Dálný východ
O.felineus severní Evropa, Sibiř
O.viverrini Thajsko, Indočína

  Vývoj probíhá přes dva mezihostitele. Volná vajíčka jsou ve vodě pozřena vhodným měkkýšem, v jehož hepatopankreatu probíhá další vývoj. Měkkýš uvolňujě cerkárie, které aktivně vyhledávají druhého mezihostitele, kterým jsou některé ryby. V rybách se metacerkárie usidlují v různých orgánech a obalují se cysou. Definitivní hostitel se nakazí pozřením infikovaného masa, syrového nebo nedostatečně tepelně upraveného. V definitivním hostiteli mohou motolice přežívat až 10 let. Odhaduje se, že postiženo je zhruba 20 miliónů lidí.

chybí obrázek Clonorchis sinensis


 Mechanizmus patogeneze 
  Parazit svojí přítomností ve žlučových cestách stimuluje zánět. Stav může být komplikován zavlečením bakteriální infekce. Míra poškození závisí i na množství invadujících motolic.

 Klinický obraz 
  Po několika týdnech inkubace spojené s pohlavním dozráváním se objevují první příznaky, manifestace závisí na množství parazitů. Obvyklé jsou záněty žlučových cest, a hepatomegalie. Pacient si může stěžovat na bolesti břicha. Mohou se objevit i další komplikace, např. cholestáza, cholelithiáza, poruchy trávení, anémie, cirhóza, karcinom (žlučovod, pankreas), ascites. Masivní infekce může mít i letální průběh, pacienti bývají zcela kachektičtí. Na druhou stranu valná většina onemocnění probíhá po celou dobu života motolice bez příznaků. Následky infekce se mohou projevit až po vyhynutí parazitů.

 Diagnostika 
  Bývají zvýšené jaterní enzymy a vysoká eozinofilie. Pro určení diagnózy je nejdůležitější přímý průkaz vajíček ve stolici popř. v doudenální šťávě. Nemoc může být zaměněna za ostatní akutní i chronická onemocnění žlučových cest.

 Terapie 
  Lékem volby je praziquantel (Biltrizid).

 Profylaxe 
  Ochranou před infekcí je především vyhýbání se potravinám ze syrového nebo polosyrového rybího masa. Dalšími možnými definitivními hostiteli jsou například kočky, psi, lišky nebo prasata; snaha o zamazení kontaminace vod výkaly má tedy jen malý účinek.

3.5 Paragonimiáza

 Původce 
  Původcem je zejména plicní motolice Paragonimus westermani, ale např. i P.africanus, P.uterobilateralis nebo P.equadoriensis. Paragonimie jsou rozšířeny ve východní Asii, Severní a Jižní Americe i v Africe.
  Z vajíček se ve vodě líhnou miracidia, která pronikají pokožkou plžů (Planorbis, Melania). V jeho hepatopankreatu probíhá nepohlavní dělení a další vývoj, plže opouštějí cerkárie. Ty pak vyhledávají druhého mezihostitele, kraby a raky, v jejichž svalovině encystují (metacerkárie). Definitivní hostitel (člověk, pes, liška, vlk, kočka, tygr, prase) se nakazí pozřením infikovaného kraba nebo raka. Motolice pronikají stěnou tenkého střeva do břišní dutiny a odtud do plic, kde dospívají. Někdy se dospělci usazují i ve stěně střeva, v játrech, ve varlatech, v bránici, ve svalech nebo v mozku. Vajíčka jsou vylučována sputem a popř. po polknutí sputa i stolicí. Motolice přežívají v definitivním hostiteli 10-20 let.

chybí obrázek paragonimie


 Mechanizmus patogeneze 
  Patogenním působením motolic dochází k požkození plic, nejprve fibrotickému, posléze kalcifikujícímu.

 Klinický obraz 
  Při kolonizaci jen malým počtem motolic je průběh chronický, masivnější kolonizace se projeví bolestí na hrudníku, zvýšenou teplotou, dušností a vykašláváním hojného sputa s příměsí krve. Projevy i rentgenový nález připomínají TBC.

 Diagnostika 
  Je vysoká eozinofilie v krvi i ve sputu. Lze použít imunodiagnostických postupů, diagnózu ovšem potvrzuje nález vajíček ve sputu nebo ve stolici. Jen těžko lze odlišit od TBC!

 Terapie 
  Lékem volby je praziquantel (Biltrizid).

 Profylaxe 
  Jedinou možnou ochranou je důkladná tepelná úprava korýšů.

3.6 Schistosomózy (bilarhiózy)

 Původce 
  Původcem jsou motolice rodu Schistosoma. V rámci motolic jsou schistosomy zajímavé tím, že jde o gonochoristy. Dospělci žijí v krevním oběhu (v žilách) a živí se krví. Na těle kratšího a širšího samečka je patrná rýha - sulcus gynaecophorus - ve kterém kopuluje s delší a štíhlejší samičkou. Po kopulaci migruje samička do kapilár a tam snáší vajíčka, 300-3000 za den (!), která jsou vlastním patogením agens. V různých geografických regionech se vyskytuje celkem pět půzných druhů patogenních pro člověka s poněkud odlišným klinickým průběhem. Vajíčkami naplněné kapiláry praskají a uvolňují svůj obsah do moči nebo do stolice a opoučtějí tělo. Ve vodě se z nich líhnou miracidia, která aktivně pronikají do některých druhů plžů. Z plžů se uvolňují cerkárie, které jsou schopny aktivně proniknou pokožkou sváho definitivního hostitele, druhově různě širokého spektra savců. Infikováno je na 200 miliónů lidí.

chybí obrázek kopulujících schistosom kopulující schistosomy chybí obrázek hlaviček schistosom detail hlaviček


chybí obrázek vajíček Náčrtek vajíček schistosom


Rozšížení schistosom
původce nejčastější onemocnění výskyt
S.haematobium urogenitální sch. Afrika, Střední Východ
S.mansoni střevní sch. Afika, Střední Východ, L.Amerika, Karibská oblast
S.japonicum japonská sch. Čína, Filipíny, Celebes
S.intercalatum střevní sch. záp.a stř.Afrika
S.mekongi    jihových.Asie

chybí obrázek rozšíření schistosomóz

Rozšíření schistosomóz ve světě, podle [3]


 Mechanizmus patogeneze 
  Při masivnější invazi se může v místě průniku rozninout reakce alergického typu. Po inkubaci 1-3 měsíců se rozvíjí toxické stádium charakterizované silnou imunitní odpovědí a s tím souvisejícími projevy organismu (např.horečka, bolesti končetin, únavnost, kopřivka, eozinofilie,..). Po zhruba 4-10 týdnech se rozvíjí traumatické stádium, která je způsobeno vajíčky. Ta ucpávají kapiláry a způsobují jejich praskání. V postižených kapilárách může docházet k imunitnícm reakcím a tvorbě mikroabcsesů a granulomů. Granulomatózní procesy mohou vyústit v poškození funkce orgánů, např. chronické selhání ledvin, fibróza jater, fibróza plic, poruchy srdečního rytmu atd. Velmi časté jsou i sekundární infekce. Podle postižení konkrétních orgánů (jejich kapilár) rozlišujeme několik forem:

Typy schistozomóz
schistosomóza původci
urogenitální S.haematobium
střevní S.mansoni, S.japonicum a vzácně S.intercalatum
jaterní S.mansoni
plicní S.spp.
mozková S.japonicum


 Klinický obraz 
  Po inkubaci 1-3 měsíce se projevují první příznaky související s imunitní odpovědí organizmu (viz.výše). Po 4-10 týdnech se rozvíjí vlastní traumatické stádium, relativně specifické pro lokalizaci parazita.
  Urogenitální schistozomóza se projevuje především hematurií, vajíčka se objevují v moči, zejm.v posledních kapkách. Symptomy jsou především pálení a nucení na močení. Následkem častých sekundárních infekcí je poškození urogenitálního systému. Mohou se objevit i karcinomy močového měchýře.
  Střevní schistozomóza mívá obvykle lehký průběh. Samičky se mohou usazovat v tlustém, při infekci S.japonicum i v tenkém střevě. Slabé infekce se obvykle nemanifestují, silné se projevují krvavými průjmy. Vajíčka se mohou podílet i na vzniku apendicitid.
  Jaterní schistozomóza má relativně závažný průběh, po několika letech končí silné u nákazy smrtí, lehčí nákazy jsou obvyle nezhoubné. U postižených se objevuje hepatosplenomegalie, ascites, kachexie, hypochromní anémie a leukopenie. V játrech probíhají fibrotické změny.
  Plicní schistozomóza se objevuje při zavlečení vajec do plic. Nález na rentgenu může připomínat tuberkulózu. Při mírné nákaze jen bronchitis, při silné cor pulmonale a srdeční insuficience.
  Mozková schistozomóza se může objevit jako komplikace při infekci S.japonicum. Diagnostikována obvykle až při pitvě.

 Diagnostika 
  Obvyklý je průkaz vajíček ve stolici popř.v moči. Lze provést i imunologické testy, zvláště při monitorování populace.

 Terapie 
  Kromě vlastní schistozomózy je třeba zvládat i sekundární infekce, obvykle pomocí antibiotik. Při nákaze S.japonicum a S.mekongi mají léky jen malou účinnost.

používaná léčiva
původce lék volby
Schistosoma spp. praziquantel Biltrizid
S.mansoni oxamniquin   
S.haematobium metrifonát   


 Profylaxe 
  Ochrana spočívá především v zabránění styku s kontaminovanou vodou. [1] uvádí i možnost použití vhodných repelentů. Nejdůležitějším zdravotnickým opatřením je zabránění kontaminace vod výkaly a močí nemocných.

3.7 Strongyloidóza

 Původce 
  Původcem je střevní háďátko Strongyloides stercoralis, žijící ve sliznici duodena a jejuna. Vyskytuje je především v tropických a subtropických oblastech v pásu mezi 40°s.š. a 30°j.š.
  Háďátka mají velmi zajímavý životní cyklus. Do hostitele (člověk, primáti, pes, kočka, prase) proniká pokožkou, pak putuje cévním řečištěm přes srdce do plic. Po vykašlání jsou polknuty a kolonizují tenké střevo, kde se živí chymem. Z vajíček se ještě ve střevě líhnou larvy. Řada faktorů (dostupnost živin, teplota a řada dosud neznámých..) ovlivňuje další osud larev (přímý nebo nepřímý vývoj).
  Při nepřímém vývoji larvy mimo tělo rychle vyspějí v samice a samce. Samice produkují partenogenetická vajíčka, která musí k dalšímu vývoji stimulovat spermie (nedodáva ale genetický materiál!). Z vajíček se vyvíjejí invazivní larvy, které pronikají pokožkou do hostitele. Při přímém vývoji se larvy uvolněné z hostitele mění přímo na invazivní larvy. Někdy mohou invadovat střevní stěnu bez opuštění hostitele - autoinfekce.
chybí obrázek Strongyloides stercoralis

 Mechanizmus patogeneze 
  Hlavní patogenním působením je negativní ovlivnění sliznice tenkého střeva, u postižených se rozvíjí zvláště při silnější infekci malabsorbční syndrom. Během migrace organizmem se mohou přechodně objevit příznaky lokálního dráždění a mechanického poškození.

 Klinický obraz 
  V místě vniknutí se může, zvláště pří masivnější invazi, rozvinout alergická reakce. Při migraci plicemi se mohou objevit příznaky dráždění - bolesti na prsou, suchý kašel a někdy i vykašlávání krve. Může být i rentgenologický nález. Asi měsíc po začátku invaze se objevují první poruchy v gastrointestinálním traktu. Zejména jde o bolesti v epigastriu a průjmy, v bulbu duodena lze rentgenologicky prokázat změny připomínající vřed. Různou měrou se rozvíjí anémie. Pacient zvrací, má průjmy, někdy zácpu. V závislosti na velikosti invaze pacient hubne, při masivní invazi může být až kachektický. Průběh nemoci nebývá letální. U pacientů s AIDS je zdokumentován mnohem těžší průběh.

 Diagnostika 
  Na onemocnění může upozornit kromě relativně nespecifických potíží i vysoká eozinofilie a leukocytóza. Možné je i imunodiagnostika. Diagnózu potvrzuje přímé stanovení živých larev ve stolici.

 Terapie 
  K léčbě se užívá např.thiabendazol (Mintezol, susp.) nebo mebendazol (Vermox, tabl.)

 Profylaxe 
  Profylaxe spočívá především v pití pouze převařené vody. Přímé infekci zabrání nošení obuvi.

4.Systematické zařazení parazitů

  V současné době dochází k rozsáhlému přehodnocování systematiky, zvláště na úrovni vyšších taxomů (např.popis nových říší). Fylogenetický původ mnohých druhů se určovala především na základě morfologických a embryologických podobností. U "vyšších" organizmů je tento postup dostatečně spolehlivý, u "nižších" však vede k mnohým nejasnostem a leckdy i chybným závěrům. Proto není uvedeno systematické zařazení u každého parazita, ale v samostatné kapitole, kde je případné špatné zařazení přístupnější "cenzorským" zásahům.

4.1 Systematické zařazení parazitických prvoků

  Všichni zde zmiňovaní prvoci patří do nadkmene Metakaryota, který je součástí podříše Dimastigota říše Mastigota. Ta patří do nadříše Eucaryota.

nadkmen Metakaryota
parazit Trypanosoma spp Leishmania spp Plasmodium spp
kmen Euglenozoa Alveolata
podkmen Kinetoplasta Apicomplexa
třída Trypanosomoidea Haematozoea
řád neuveden neuveden Haematosporidia
rod Trypanosoma Leishmania Plasmodium


4.2 Systematické zařazení parazitických helmintů

  Parazitičtí helminté zde uvedeni patří do dvou kmenů Plathelmintes a Nemathelmintes. Oba kmeny patří do podříše Metazoa říše Animalia. Zde uvedení zástupci kmene Plathelmintes jsou ze třídy Trematoda, zástupci kmene Nemathelmintes jsou ze třídu Nematoda.

třída Trematoda (motolice)
parazit čeleď
Clonorchis sinensis Opisthorchiidae
Opisthorchis felineus
O.viverrini
Schistosoma spp. Schistosomatidae
Paragonimus westermani Paragonimidae

třída Nematoda (hlísti)
parazit podtřída řád čeleď
Ancylostoma duodenale Secernentea Strongylida Ancylostomatidae
Dracunculus medinensis Spirurida Dracunculidae
Wuchereria bancrofti Filariidae
Brugia malayi
Loa loa
Onchocercus volvulus Onchocercidae
Strongyloides stercoralis Rhabditia


5.Použitá literatura

[1] O.Jírovec a kol. Parasitologie pro lékaře Avicenum Praha 1977
[2] P.Horák, T.Scholz Biologie helmintů Karolinum Praha 1998
[3] V.Šerý a kol. Lexikon cestovní medicíny Encyklopedický dům Praha 1996
[4] K.Hausmann, N.Hülsmann, překl.J.Lom Protozoologie Academia Praha 2003
[5] M.Bednář a kol. Lékařská mikrobiologie Marvil Praha 1996
[6] J.Jelínek, V.Zicháček Biologie pro gymnázia Nakladatelství Olomouc Olomouc 2003
[7] J.Buchar a kol. Klíč k určování bezobratlých Scientia Praha 1995
[8] kolektiv Lehrbuch der inneren Medizin Georg Thieme Verlag Stuttgart/New York 1992
[9] M.Toman a kol. Veterinární imunologie Grada Praha 2000
[10] M.Wenke a kol. Farmakologie pro lékaře II Avicenum Praha 1984