Importované parazitární infekce
Jaromír Šrámek
Shrnutí
Parazité jsou z lékařského hlediska organizmy živočišného typu.
Mnoho z nich je vázáno na určitou lokalitu, ve které jsou splněny všechny
podmínky pro úspěšné dokončení jejich vývojového cyklu (např.teplota,
přenašeči, atd.). Touto lokalitou bývají většinou tropy, lze nalézt i
vyjímky. např.motolice Opisthorchis felineus se vyskytuje zejména
v severní Evropě a na Sibiři.
Parazité mohou být zavlečeni i mimo oblast
svého výskytu. Jelikož nemohou dokončit svůj vývojový cyklus, nepřenáší
se dále a poté, co je hostitel eliminuje ze svého organizmu, nebo pokud
podlehne infekci, v dané lokalitě nepřetrvávají. Se vzrůstajícím
cestovním ruchem je jasné, že stále větší množství turistů bude nakaženo
těmito exotickými infekcemi.
Klíčová slova
cestovní medicína, importované infekce ,helmint, hlíst, malárie, motolice,
parazit, prvok, spavá nemoc, tropy, Trypanosoma, Plasmodium, Leishmania,
Ancylostoma, Necator, Dracunculus, Wuchereria, Brugia, Loa-loa, Loa loa,
Onchocercus, Clonorchis, Opisthorchis, Paragonimus, Schistosoma, Strongyloides,
VSG, Variant surface glykoproteins, VAT, Variant antigen type, kvartána, terciána,
tropická malárie, černá horečka, kala-azar, dum-dum fever, černá nemoc,
tropická splenomegalie, dermální leishmanoid, larva migrans, mikrofilárie,
elefantiáza, kalabarské boule, kamerunské boule
1.Úvod
Parazitární infekce je definována jako
infekce organizmem živočišného typu, tedy živočichem (Animalia)
nebo prvokem (Protozoa). Zajímavou kapitolou je rozmnožování
parazitů. Jednotlivá stádia obvykle napadají různé mezihostitele,
v nichž dozrávají a množí se nepohlavní cestou. Teprve po přenosu na
definitivního hostitele pohlavně dozrávají a jsou schopni
množit se pohlavně.
Prvoci jako jednobuněční parazité jsou nádhernou ukázkou výhody
rozsáhláho eukaryotního genomu. Patogení viry a bakterie mají co možná
nejkompaktnější genom, čímž je umožněno rychlé pomožení za příznivých podmínek.
Mechanismy jejich obrany jsou tím však podstatně omezeny. Rozsáhlejší genom
prvoků a především metazoárních parazitů umožňuje podstatně rafinovanější
a efektivnější metody úniku před imunitním systémem hostitele.
Ze živočichů jsou pro člověka patogenní především
tzv.helminté,
což je souhrný název pro kmeny Plathelmintes (Ploštěnci),
Nemathelmintes (Hlísti) a z hlediska lidské medicíny prakticky
bezvýznamní Acanthocephales (Vrtejši).
Parazitický způsob života není omezen jen na tyto tři metazoární kmeny,
v přírodě jde o velmi rozšířený jev. Četné parazitující druhy lze nalézt i v
rámci kmenů Mesozoa (Morulovci), Linguatulida (Jazyčnatky),
Annelida (Kroužkovci), Arthropoda (členovci)
a Vertebrata (obratlovci). Velká většina výše zmiňovaných parazitů
ale člověka nenapadá. Pokud jde o ektoparazity, jsou pro medicínu zajímaví
především jako přenašeči. Kromě klasické představy hmyzu
přenášejícího infekce do této kategorie spadají i např. krev
lízající upíří (Desmodontidae).
Podle umístění parazita v hostiteli rozeznáváme ektoparazity,
kteří jsou uchyceni na povrchu těla hostitele, a endoparazity, kteří
žijí v tělě hostitele. Parazit žijící v trávící trubici se vlastně nachází
ve "vnějším" prostředí, přesto je vhodnější i jej nazvat endoparazitem. Toto
rozdělění má svůj význam - o parazitární infekci hovoříme v případě napadení
endoparazitem.
Parazité jsou svým výskytem vázáni na lokality výskytu svých
mezihostitelů. Pokud se nákaza parazitem objeví i mimo tyto lokality,
hovoříme o importované infekci. Osud parazita pak závisí na situaci
v této nové lokalitě. Pokud zde nalezne vhodné podmínky, začne se na novém
území množit. Pokud jsou podmínky pro šíření nevhodné, objeví se v dané
lokalitě jen několik izolovaných infekcí u jedinců nakažených v místě
výskytu parazita. Je možný i náhodný převoz infikovaného přenašeče, který
sice v nové lokalitě hyne, ale přesto stihne nakazit náhodného hostitele.
2.Importované protozoární infekce
Infekce je možná různými cestami, například hmyzím bodnutím
(Plasmodium spp.), průnikem přes pokožku (Trypanosoma cruzi)
nebo trávicí soustavou (Entamoeba histolytica).
Část patogenních prvoků se vyskytuje kosmopolitně
(např. Entamoeba histolytica nebo Trichomonas vaginalis),
protože jejich přenos mezi hostiteli je mnohem jednodušší (alimentárně,
pohlavním stykem,.. ). Prvoci vázaní na přenašeče jsou svým výskytem
omezeni na oblasti jeho výskytu; obvykle na tropické a subtropické krajiny.
Možný je ovšem kosmopolitní výskyt přenašeče nebo velmi malá hostitelská
specifita prvoka.
Nejdůležitějšími infekcemi jsou
2.1 Spavá nemoc (africká trypamosomóza)
Původce
Původci spavé nemoci jsou Trypanosoma brucei rhodesiense
a Trypanosoma brucei gambiense (ve některých, zejm.starších,
pramenech uváděny jako samostatné druhy). Třetí poddruh, Trypanosoma
brucei brucei, který způsobuje naganu u dobytka, není pro člověka
patogenní. Přenašečem je moucha tse-tse (rod Glossina). V
oblastech výskytu je infikováno zhruba 1% populace glosin.
Trypanosomy se pomnožují ve střevech mouchy a migrují do
slinných žlázy, odkud se se slinami dostávají do hostitele. Rezervoárem je
kromě člověka i řada teplokrevných živočichů, např.hovězí dobytek nebo
antilopy.
T.brucei gambiense způsobuje chronickou formu spavé
nemoci. Vyskytuje se především v západní a střední Africe.
T.brucei rhodesiense způsobuje akutní formu spavé nemoci.
Vyskytuje se ohniskově především ve východní a střední Africe
v okolí velkých jezer.
Pozšíření trypanosom patogeních pro člověka, podle [3]
Mechanizmus patogeneze
U savců žije T.brucei výhradně extracelulárně, proto je
nucena se bránit před imunitní reakcí svého
hostitele. Velmi účinnou "zbraní" trypanozom jsou VSG
(Variant surface glykoproteins). Většina trypanozom
v hostiteli exprimuje na svém povrchu VSG jednoho typu
(tzv. VAT - Variant antigen type),
ale s malou frekvencí dochází k přesmyku na jiný VAT.
Počet genů pro VAT v genomu trypamozomy se odhaduje na 1000 [4].
Změna antigeních determinat způsobuje pravidelnou fluktuaci množství
parazita v krvi napadeného jedince. Jakmile se rozvine protilátková
odpověď vůči jednomu VAT, objevuje se nový VAT, který dosud nebyl
imunitním systémem rozpoznán. V [1] se uvádí, že ve změnu VAT lze s
určitou pravděpodobností předvídat.
Průběh hladiny T.vivax u krav, podle [9]
Další funkcí VSG je polyklonální aktivace B-lymfocytů.
Infekce trypanozomou se tak projeví zvýšenou hladinou IgM doprovázenou na první
pohled paradoxní imunosupresí. Imunosuprese je však způsobena právě
polyklonální aktivací B-lymfocytů, která interferuje s imunitní odpovědí
a vede k aktivaci makrofágů se supresivním účinkem [9].
Trypomastigont (bičíkaté stádium)
Klinický obraz
Neléčené onemocnění má vždy letální průběh, akutní a chronické
forma onemocnění se liší jen svoji intenzitou. Zatímco chronická forma
může probíhat i několik let, akutní onemocnění končí smrtí obvykle za 2-4
měsíce.
Trypanozomy se do místa bodnutí přenášejí ze slinných žláz
glosiny. Jako minimální infekční dávka se uvádí 300-500
metacyklických trypanozom [1]. Zhruba po jednom dni se objevují v
lymfatickém systému a po 7-10 dnech v periferní krvi. V místě vpichu vzniká
po po 5-10 dnech neulcerující bolák, tzv. trypanozomový šankr, který
přetrvává asi tři týdny.
Průnikem do krve začíná febrilní stádium. Postižený má
zpočátku horečku, trpí bolestmi hlavy a končetin, potí se, je nespavý a
stále narůstá tělesná slabost. Ranní teploty nebývají příliš zvýšené, večerní
jsou nepravidelné, remitující nebo intermitující. Puls je nepravidelný a
zrychlený. Tachykardie (100-140 tepů za minutu) může být způčátku
jediným symptomem.
Horečnaté stádium se postupně vyvine ve vlastní 1.stádium
spavé nemoci. Projevuje se zejména adenitidou (zduřené uzliny se moho
postupně zmenšovat, takže ve druhém stádiu již nemusí být patrné), horečkami
39-40°C s remisemi (1-3 dny trvající horečky s intervaly zpočátku 3-4
týdny, které se později zkracují na 6-10 dní). Někdy se mohou objevit
trypanidy - narůžovělé až nafialovělé skvrny se světlejším středem,
lokalizované jsou na trupu nebo na proximálních částech končetin. Objevují
se bilaterálně symetrické edémy. Dostavit se může i pruritus (svědění kůže),
tělesná slabost, nechutenství, průjmy a pokles tělesné váhy. Typická je i
trvalá tachykardie a hypotonie, sekundární anémie. Sedimentace je vždy
zvýšena, přes 100 v první hodině.
Od druhého měsíce po nákaze se začínají objevovat i neurologické
symptomy - mravenčení v končetinách, především v noci revmatoidní a
křečovité bolesti, charakteristická je i hyperestesie. Již v prvém stádiu
se mohou objevit první psychické poruchy - změna charakteru, podrážděnost,
ztráta sebeovládání a nespavost. U žen se objevuje amenorhoea.
Trypanozomy se v periferní krvi příliš často nevyskytují, jsou
soustředěny v pojivu různých orgánů, v retikulární tkáni lymfatických
uzlin a sleziny a v lymfatických cévách. Vnikají i do CNS, kde se pomnožují
v cerebrospinálním likvoru.
2.stádium nastává koncem druhého nebo ve třetím roce
po infekci. Zesiluje celková tělesná slabost a hubnutí. Nespavost přechází
v silnou spavost, spánek nebývá hluboký. Psychické změny se prohlubují,
nemocný je apatický, mohou se objevi i halucinace. Zasažení CNS se projevuje
i postižením systému řízení motoriky, dostavuje se choreiformní hyperkinese,
tonicko-klonické křeče, spastické paresy, rigor, různě vyvinutý cerebrální
syndrom s asynergií a dysmetrií. Zasažení míchy se projevuje spastickou
paraplegií, poruchami čití v DK a poruchami mikce a defekace. Časté bývají i
úporné bolesti hlavy. Může se objevit i zpomalení pulzu.
Někdy bývá vyčleňováno 3.stádium, které charakterizuje
těžký marasmus, stupor, inkontinence. I po probuzení je patrný naprostý
úpadek tělesných i duševních sil. Postižený umíná na komplikace,
např. na pneumonii.
Diagnostika
Trypanosomy se prokazují mikroskopicky v krvi, punktátu
lymfatických uzlin nebo kostní dřeně. V pokročilém stádiu je lze prokázat
i v cerebrospinálním moku. Sérologické stanovení je obtížné díky antigenní
proměnlivosti. Labolatorní nález obvykle ukazuje anémii, granulocytopenii,
trombocytopenii a vysokou hladinu IgM.
Počáteční stádia mohou být zaměněna za malárii. Kožní projevy
jsou podobné syfilis. Je třeba rozlišit i na lymfadenopatický syndrom při
infekci HIV.
V endemických oblastech (nebo při návratu z nich) je
třeba myslet na možnost spavé nemoci při rychlém úbytku hmotnosti a pocitu
zvýšené unavenosti, při zvětšení lymfatických uzlin, při tachykardii,
arytmii. Podezření by měly vzbudit i neurologické a psychické poruchy.
Terapie
Neléčená forma spavé nemoci končí vždy smrtí.
V prvém stádiu lze použít suramin nebo pentamidin.
Pro léčbu druhého stádia se používají arsenové preparáty,
např. melarsoprol. Nevýhodou je značná
toxicita, jsou popsány i případy smrtelných otrav pacientů suraminem
(při léčbě filarióz suraminem). Objevují se i nové léky, které neobsahují arsen,
např. difluoromethylornithin.
I když léčba pomocí mersaprolu vede až v 90% případů k
odstranění parazita z těla, trvalé neurologické následky nejsou nijak vzácné.
obchodní názvy používaných léčiv |
účinná látka |
obchodní název |
suramin |
Germanin, amp. |
pentamidin |
Lomidine, amp. |
melarsoprol |
Mel B, roztok |
Prevence a profylaxe
Prevencí je důsledná ochrana před bodalkami tse-tse spočívající
v použití repelentů (podle [1] není příliš účinné) a nošení světlého
obleku. Od dříve používané profylexe (např. pentamidinem) se upouští
pro značnou toxicitu léčiv.
2.2 Chagasova nemoc (americká trypamosomóza)
Původce
Původcem je Trypanosoma cruzi, přenašečem jsou ploštice,
zvlášte rody Triatoma, Rhodnius a Panstrongylus.
Ploštice se infikuje sáním krve z infikovaného živočicha,
trypanozomy se pomnožují v její trávicí soustavě. Ploštici opouštějí po
5-15 dnech společně s výkaly. Pokud se dostanou na pokožku,
pronikají do organismu hostitele. Možný je průnik drobnými oděrkami, ale
nejčastějším místem průniku je koutek oka, do kterého si postižený vetře
infikované výkaly.
U zvířat byla pozorována i infekce slízáním infikovaných výkalů a
pozřením infikovaných ploštic. Nakaženo je zhruba 90% ploštic. Rezervoárem
infekce jsou volně žijící zvířata, zejm. vačice a pásovci, nakažena mohou
být i domácí zvířata. Je zajímavé, že [1] uvádí výskyt T.cruzi na
jihu USA pouze mezi divokými zvířaty. Vynechání člověka z životního cyklu
ploštic je zde způsobeno vysokou sociální úrovní obyvatelstva. Ploštice
se totiž primárně vyskytovaly v doupatech zvířat, příznivé podmínky nalezly
i v obydlích z hliněnou podlahou a slaměnou střechou (tradiční venkovská
obydlí v Latinské Americe). T.cruzi se může přenášet i transfúzí a
transplacentárně.
Mechanizmus patogeneze
Po průniku do krve migrují trypanozomy do různých orgánů,
kde pronikají do buněk (přednostně bývají napadeny svalové buňky) a
vytvářejí pseudocysty. V pseudocystě pak probíhá vývoj. Po dokončení
vývoje perforují stěnu pseudocysty a migrují organizmem. Látky uvolněné z
prasklé pseudocysty vyvolávají zánětlivou reakci. Hlavní příčinou
neuropatogeních účinků je poškožení gangliových buněk ve svalnatých orgánech.
Klinický obraz
Inkubace infekce je 1-2 týdny. Průběh může být akutní (hlavně u
dětí), chronický nebo latentní.
První příznaky způsobuje místní reakce v místě průniku
parazita - jednostranné zduření očních víček, obvykle nebolestivé
(Romaňův okuloglandulární syndrom), edém rychle postihne obě víčka,
lokální (obv. periaurikulární) lymfatická uzlina je zduřelá, zvětšuje se
spodní část slzné žlázy. U 20% postižených se objevuje primární kožní
léze - changom.
Po 1-3 měsících se přidávají příznaky akutní fáze -
nepravidelné horečky 38-40°C, zprvu přetrvávají 2-3 týdny, pak se
nepravidelně opakují v podobě krátkodobých vzplanutí. Často se objevují
edémy, lokalizované (zejm. v obličeji) i generalizované. Obvyklé je i
zduření mízních uzlin, splenohepatomegalie, někdy i gastrointestinální
poruchy (zvracení, nechutenství, průjmy) a vyrážka. U dětí a mladých lidí
se mohou objevit příznaky akutní meningocefalitis s fatálním průběhem. Časté
jsou i poruchy kardiovaskulárního systému - tachykardie, zvětšení srdce a
hypotenze; mohou vést až k srdečnímu selhání.
Pokud postižený přežije akutní fázi, přechází po 2-3 měsících
jeho choroba do stádia chronického. Příznaky se projevují až po
dlouhé době, není vyjímkou i 20 let bez zjevných obtíží. Nejčastěji vzniká
forma kardiální. Začíná palpitací, bolestí v prekordiu a nevolností.
Později se objevuje paroxysmální tachykardie nebo bradykardie se záchvaty
multifokálních extrasystol. Bradykardie může způsobit zástavu srdce. Na EKG
se obevují změny - ventrikulární extrasystoly, blokáda pravého raménka a
atrioventrikulární blokáda. Myokard je hypertrofický. Peristaltika trávicí
soustavy je porušena, svalovina hypertrofuje a orgány jsou dilatovány.
Jiná forma se může projevit postiženín žláz (s vnější i vnitřní sekrecí)
nebo CNS.
Diagnostika
Diagnostikovat lze buď serologicky nebo průkazem původce v krvi.
Průkaz v krvi může být přímý mikroskopický. Zajímavý je průkaz
xenodiagnózou - ploštice z laboratorních chovů se nechají sát krev
ze suspektních pacientů. Pokud je pacient infikovaný, trypanosomy se
po určité době namnoží ve střevu ploštice a lze je snadněji prokázat. Možná
je i kultivace ve zvířatech (myši, křečci), kterým je intraperitoneálně
vpravena nesrážlivá krev pacienta. Záchytnost při průkazu parazita
je v chronické fázi nemoci nízká, vhodnější je použít metody serologické.
Součástí vyšetření by mělo být i sledování projevů nemoci -
monitorování EKG a rentgenologické hodnocení změn (hypertrofie) srdce
a orgánů gastrointestinálního traktu.
V akutní fázi je třeba rozlišovat od akutních infekčních nemocí
doprovázených hepatomegalií, v chronickém stádiu je třeba rozlišit od
ostatních kardiomyopatií.
Terapie
Zhruba 90% postižených přežije akutní fázi, prognóza po objevení
příznaků chronické fáze je nepříznivá. Léčba, i když není příliš efektivní,
se prování v akutním i chronickém stádiu benznidazolem nebo
nifurtimoxem. Potíže chronického stádia se řeší symptomatologicky.
Poruchy gastrointestinálního traktu se řeší chirurgicky, poruchy
kardiovaskulární se řeší farmakologicky(digitalis, diuretika,
antiarytmika) popřípadě kardiostimulátorem.
obchodní názvy používaných léčiv |
účinná látka |
obchodní název |
benznidazol |
Rochagan |
nifurtimox |
Nifurtimox, tabl. |
Prevence a profylaxe
Prevencí je používání insekticidních nátěrů stěn domu, dýmujících
kanystrů a moskytiér. Nejčastěji bývají postižení příslušníci sociálně
slabých vrstev v Latinské Americe. Další relativně častou formou
přenosu je krevní transfúze. Je proto nutno testovat dárce v oblastech
endemického výskytu, případně dárce vracející se z této oblasti. Účinná
chemoprofylaxe není známá.
2.3 Malárie
Původce
Malárii (ze staroitalského mal´aria = špatný vzduch)
způsobují prvoci rodu Plasmodium. Jednotlivé druhy způsobují
jednotlivé formy choroby. P.vivax a P.ovale způsobují
terciánu (záchvaty se opakují po třech dnech), P.malariae
způsobuje kvartánu a P.falciparum způsobuje tropickou
malárii (subterciána, slabě naznačený cyklus trvá 24-36 hodin).
Z hlediska parazitologické terminologie je člověk
mezihostitelem, protože v lidském organizmu probíhá pouze nepohlavní
dělení . Konečným hostitelem, v jehož těle probíbá
pohlavní rozmnožování, jsou komáři rodu Anopheles.
Po bodnutí infikovaným komárem migrují prvoci rychle do
buněk jaterního parenchymu a nepohlavně se zde množí (tzv. schizogonie).
Uvolnění jedinci pronikají do erytrocytů, kde je lze za 6-10 dní po
infekci prokázat. I erytrocytární stádia se dále množí
a mohou napadat další erytrocyty. Po několika schizogoniích
nastáva i gametogonie . Gametocyty kopulují v žaludku komára
a usídlují se ve stěně žaludku (oocysta). V oocystě vzniká až
několik set nových jedinců. Po prasknutí stěny oocysty migrují jedinci
hemolymfou do slinných žláz a se slinami pak komára opouštějí.
Rozšíření plazmodií (nejčastěji diagnostikované), podle[3]
Mechanizmus patogeneze
Příčinou pravidelných záchvatů je synchronizace vývojových
cyklů jednotlivých plazmodií v erytrocytech. Jakmile se plazmodia v
erytrocytu pomnoží, dochází k rozpadu erytrocytu a uvolnění degradačních
produktů hemoglobinu (hemozoin, pigment) do krve.
Do patogeneze se promítá hned několik faktorů. Rozpad
hemoglobinu vede jednak k anemické hypoxii tkání, jednak ke zvýšené
tvorbě degradačních produktů hemoglobinu, proti kterým se tvoří protilátky.
Poškození je pak obdobné imunopatologické reakci III.typu. Průběh
infekce je relativně benigní, nebezpečná je subterciána, protože
erytrocyty infikované P.falciparum mají tendenci adherovat k
endotelu (P.falciparum syntetizuje adhezivní protein PfEMP-1,
který "vsouvá" do erytrocytární membrány. Důvodem je zřejmě snaha zabránit
průhodu infikovaného erytrocytu slezinou.).
Charakteristickými změnami je hromadění pigmentu v játrech a
slezině. Infikované erytrocyty se koncentrují v kapilárách mozku,
gastrointestinální soustavy a v sinech sleziny. Mozek je edematózní,
s hemorhagiemi a mikrogranulomy. Slezina, játra a ledviny jsou zvětšeny,
plicní septa jsou ztluštělá. Změny jsou patrné i na kostní dřeni se
známkami útlumu činnosti.
Klinický obraz
Všichni čtyři prvoci způsobují jednotné onemocnění, které
se liší především periodou opakování horečnatých stádií.
původce |
forma malárie |
prepatentní stádium |
cyklus |
trvání horečky |
P.vivax |
terciána |
asi 8 dní |
3 dny |
3-8 hodin |
P.ovale |
terciána |
11-16 dní, i měsíce |
3 dny |
3-8 hodin |
P.malariae |
kvatrána |
12-25 dní |
4 dny |
4-5 hodin |
P.falciparum |
tropická |
6-15 dní |
24-36 hodin |
20-24 hodin |
Trvání prepatentního období je ovlivněno řadou
dalších faktorů, např. na množství inokulovaných prvoků, na jejich
kmeni, atd. Prodromální stádium je doprovázeno jen neurčitými příznaky.
Prvními klinickými příznaky jsou nevolnost, malátnost, nechutenství,
nauzea a zvracení a bolesti hlavy, v kříži a v končetinách. Za
3-5 dní propukbe malarický záchvat.
Klasický malarický záchvat má tři fáze: zimnici,
horečku a pocení. Zimnice trvá 15 minut až 2 hodiny,
pak přechází v horečku (39-41°C). Hořečka je doprovázena tachykardií
(120-140 tepů za minutu), trvání je v různé podle původce. Při zimnici
tlak roste, během hořečky klesá. Fáze pocení je bez teplot. První cykly
mohou být atypické. Pokud dojde k opakované nákaze během několika málo dní,
mohou se plazmodia z každé infekce vyvíjet vlastním tempem a záchvaty
se pak objevují podstatně častěji.
Periodicky se opakující záchvaty se stávají slabšími, až
nakonec úplně ustanou. Choroba pak přechází do latentního stádia.
Recidivy během latentního stádia jsou odděleny delšími intervaly, mohou
probíhat i asymptomaticky. U neléčené malárie se stupňuje anémie, nemocnému
ubývá sil, postižení často umírají na srdeční selhání nebo na následky šoku po
záchvatu.
Závažnou, často i fatální, komplikací je černá horečka
(obvykle P.falciparum). Jde o masivní intravaskulární hemolýzu
spojenou s hemoglobinurií. Začíná třesavkou, bolestmi hlavy, zvracením
a vysokou horečkou. Moč se barví tmavočerveně až hnědočerně, později
dochází k anurii.Postižený je ikterický, má zduřelá játra a slezinu.
[1] předpokládá autoimunitní podíl na rozvoji černé horečky.
Diagnostika
Onemocnění se diagnostikuje obvykle přímým mikroskopickým
průkazem parazitů v krvi. Vyšetření je třeba, zvláště u
negativního výsledku, opakovat. Klinický projev je obvykle natolik
pestrý a rozmanitý, že jen samotná symtomatologie nebývá dostatečná pro
jednoznačnou diagnózu.
Laboratorně bývá přítomna anémie, trombocytopenie, zvýšení
aktivity laktátdehydrogenázy, snížení haptoglobinu, nárůst kreatininu
a urey, zvýšení celkového bilirubinu a velký nárůst aktivity transamináz.
Serologický průkaz je možný, přestože i u plasmodií
dochází ke změně antigeního typu (obdoba VSG u trypanosom). Existují
i molekulárně biologické metody založené na průkazu DNA plasmodií.
Při diagnostice je třeba rozlišit nemoc od břišního tyfu,
pyelonefritidy, hepatitidty gastroenteritidy, psychiatrického onemocnění
a chřipky.
Terapie
Cílem terapie u terciány je usmrcení všech
plazmodií, pacient by měl být zcela vyléčen.
Při tropické malárii probíhá pouze likvidace erytrocytárních
stádií. Proti antimalarikům se objevuje rezistence.
obchodní názvy používaných léčiv |
účinná látka |
obchodní název |
použití |
chlorochin |
Delagil, tabl., amp. |
ničení erytocytálních stádií, profylaxe |
primachin |
Primaquine tabl. |
radikální léčba, profylaxe |
proguanil |
Chloroguanide, tabl. |
profylaxe |
meflochin |
Lariam |
profylaxe |
Profylaxe
Ochranou před malárií je hubení přenašečů. Pro krátkodobé
návštěvníky endemických oblastí je vhodná profylaxe. Pro dlouhodobější
pobyt je třeba zvážit rizika, léky jsou obvykle toxické, hrozí
iatrogenní poškození.
Podle rizika nákazy a podle případné rezistence jsou rizikové
oblasti rozděleny podle WHO do tří pásem.
- Pásmo A je chararterizováno zejm. výskytem P.vivax a
P.falciparum, riziko nákazou je nízké, ve městech není profylaxe
nutná, kmeny jsou citlivé na chlorochin.
- Pásmo B je charakterizováno vyšším rizikem. V oblastech
výskytu terciány se jako profylaktikum podává chlorochin,
v oblastech výskytu tropiky se profylaxe doplňuje proguanilem.
Pokud je v oblasti prokázaná rezistence na proguanil, je možné použít např.
meflochin, chinin, atd.
- Pásmo C je charakterizováno zejm. výskytem tropiky a téměř
jistou rezistencí na chlorochin. Doporučuje se profylaxe meflochinem.
2.4 Viscerální leishmaniózy
Původce
Původcem viscerální leishmaniózy, zvané též kala-azar,
dum-dum fever, černá nemoc nebo tropická splenomegalie,
je Leishmania donovani. Podle [4] však není klasifikace
leishmanií uzavřenou záležitostí a pravděpodobně by mělo být na základě
biochemických a imunologických vlastností a podle rozdílných klinických
projevů vyčleněno několik dalších druhů, resp. druhových komlexů se
specifickými poddruhy.
L.donovani je intracelulární parazit, u savců
infikuje zejména makrofágy. Přenašečem je komárek rodu
Phlebotomus, v jehož zažívacím traktu se leishmanie množí. K přenosu
může docházet při sání (masivně se množící leishmanie ucpávají oesophagus
a pharynx komárka), je možná i infekce rozetřením hmoty mrtvého komárka
na kůži (drobné ranky), u některých druhů může docházet i k nákaze požitím
výkalů infikovaného komárka. Leishmanie mohou napadat různé obratlovce,
nejčastějšími rezervoáry jsou psi, lišky, krysy a lidé.
Podle [3] byla většina postižených občanů ČR nakažena
při návštěvě Indie.
Pozšíření leishmanióz, podle [3]
Mechanizmus patogeneze
V místě vstupu do organizmu pronikají leishmanie do makrofágů.
Dokud jsou makrofágy v kůži, mohou být efektivně likvidovány buněčnou
imunitou. Jakmile však kůži opustí, je jejich likvidace problematická.
Při infekci dochází k silnému zduření sleziny, zvětšují se
rozněž játra a lymfatické uzliny. Makrofágy, myelocyty a neutrofily
kostní dřeně jsou infikovány. Infiltrace podslizničního vaziva střev
infikovanými makrofágy může vést až k ulceracím. Výrazná je progresivní
leukopenie s monocytózou, někdy doprovázená anémií. Dezintegrace
imunitního systému může vyústit až v autoimunitní reakce. Infikované
makrofágy mohou nespecificky aktivovat imunitní systém.
Klinický obraz
Inkubace choroby trvá obvykle 2-4 měsíce, ale může se pohybovat
v rozmezí dvou týdnů až dvou let. Nemoc sama může končit po několika týdnech
smrtí, jindy může trvat několik měsíců až dva roky.
Prvními příznaky jsou zimnice a odpolední nepravidelné
horečky až 40°C. Později horečky klesají na 38°C, přidávají se bolesti
hlavy a končetin a lymfadenitidy. Znovu se opakují vysoké horečky,
zvláště v noci. Objevuje se nechutenství, nauzea, občasné zvracení, průjmy,
potíže dysurické, nemocný je unavený a slabý, trpí nespavostí.
Později se objevuje splenomegalie následovaná
hepatomegalií a zvětšením lymfatických uzlin. Kůže tmavne. V krvi je
charakteristická leukopenie,
hypochromní makrocytární anémie, relativně se zvyšuje počet monocytů a
lymfocytů, zvyšují se plazmatické globuliny a
je zrychlená sedimantace. Do dvou let umírá 95% postižených.
Po vyléčení se může na kůži objevit dermální leishmanoid,
což je ohraničený infiltrát infikovaných makrofágů, silně rezistentní na
léčení. Může být rezervoárem pro infikaci dalších flebotomů.
Diagnostika
Diagnostika se provádí mikroskopickým
průkazem leishmanií v retikulárních buňkách kostní dřeně, nebo v punktátu
jater. V některých zemích se podle [8] provádí i riziková punkce sleziny.
V případě, že jsou zvětšeny lymfatické uzliny, může být proveden i průkaz
v punktátu z uzlin.
Metodou volby je i kultivace leishmanií nebo imunodiagnostika.
Diagnostický význam může mít i pancytopenie, relativě vysoký podíl
lymfocytů v krevním obraze a zvýšená hladina nespecifických imunoglobulinů,
zejména tříd IgM a IgG.
Choroba může být zaměněna např. s akutní leukémií, jaterní
cirrhózou, malárií, schistozomózou, TBC a břišním tyfem.
Terapie
K léčbě se používají obvykle preparáty obsahující pětimocný
antimon, např. pentostam, glucantim nebo stiboglukonát
sodný. Doporučuje se kontrola EKG pacientů Jako výhodné se jeví
doplnění terapie interferonem g. Kromě
sloučenin arsenu je možné použít i diaminů, např. pentamidin
nebo propamidin.
obchodní názvy používaných léčiv |
účinná látka |
obchodní název |
stiboglukonát sodný |
Solustibosan, amp. |
pentamidin |
Lomidine, amp. |
Profylaxe
Své místo v ochraně v endemických oblastech má zejména
likvidace přenašeče, flebotomů, a rezervoárů, zejm. toulavých psů.
Individuální profylaxe je možná zejména používáním repelentů,
zvláště v období západu slunce. Moskytiéry musí mít díky malým rozměrům
flebotomů průměr ok nižší než 1mm.
2.5 Kutánní a mukokutánní leishmaniózy
Původce
Jde o skupinu chorob rozdělovanou dále do tří skupin :
- kožní leishmaniózy Starého světa
- kožní leishmaniózy Nového světa
- mukokutánní leishmaniózy
Kožní leishmaniózy Starého světa jsou způsobeny
druhy L.major a L.tropica. Rezervoárem jsou pes, člověk,
hlodavci a damani. Přenašečem jsou komárci rodu Phlebotomus.
Kožní leishmaniózy Nového světa jsou způsobeny
druhem L.mexicana, rezervoárem jsou zejména drobní lesní
hlodavci a člověk. Přenašečem jsou flebotomové, nejčastěji rodu
Lutzomyia.
Mukokutání leishmaniózy (Nového světa) jsou způsobeny
zejména druhem L.brasilensis. Rezervoárem jsou lesní hlodavci,
psi, opice, lenochodi a člověk. Přenašečem jsou flebotomové, nejčastěji rodu
Lutzomyia.
Mechanizmus patogeneze
Patogeneze je obdobná jako u viscerální
leishmaniózy, ovšem infikované makrofágy nemigrují od vnitřních
orgánů. Podle léze pak můžeme rozlišovat tři formy :
Lokalizovaná kožní leishmanióza je charakterizována tím,
že infikované makrofágy zůstávají v kůži. Vytvářejí se ohraničené kožní
ostrůvky se silnou reakcí hostitele (zánět). Ta vyústí v typickou
kruhovou ulceraci, která se spontánně vyhojí.
Difúzní kožní leishmanióza je generalizované
onemocnění kůže způsobené selháním obranných mechanizmů hostitele.
Na kůži postiženého jsou rozsáhlé tuberkuloidní léze, které jsou mohutně
infilrovány infikovanými makrofágy. Infikované makrofágy pronikají
hluboko do podkoží, kde jsou destruovány a parazité se šíří krevním oběhem.
Nedochází však k postižení vnitřních orgánů.
Mukokutánní leishmanióza vzniká jako důsledek infiltrace
nazofaryngeální sliznice infikovanými makrofágy. V konečné fázi dochází k
destrukci sliznic a chrupavky.
Klinický obraz
Jednotlivé druhy a poddruhy leishmanií mohou způsobit poněkud
odlišný klinický průběh.
Kožní leishmaniózy Starého světa.
Inkubace kolísá od několika dní až do dvou let. Onemocnění
začíná jako pupen po bodnutí komárem, který se zvětšuje a intenzivně
svědí. Během 2-3 týdnů se na povrchu vytvoří suchá špinavá krusta,
ta se posléze odloupne a vzniká vřídek. Postupným zvětšováním se
vytvoří typický okrouhlý vřed průměru 2-3cm. Vřed bývá obvykle druhotně
infikován bakteriemi. Po 6-18 měsících se vřed spontánně zahojí.
Kožní leishmaniózy Nového světa.
Vznikají jen drobné kožní léze, obvykle jen
jedna v místě vpichu infikovaného flebotoma. U tohoto typu
nedochází k napadení nayofaryngeální sliznice. Při vzniku léze na boltci
může dojít k deformitám.
Mukokutánní leishmaniózy.
Dochází k rozsáhlým a znetvořujícím lézím, případná
infiltrace nazofaryngeální sliznice může mít fatální následky.
Inkubace trvá několik dní až tři měsíce. V místě
bodnutí se začnou objevovat infiltrace, které později ulcerují.
Kolem nich se může objevovat granulace. Primární léze
se může po několika měsících zahojit, někdy však přetrvává několik let.
Pokud dojde k přeměně v otevřenou ránu, nejsou nijak vzácné komplikace
sekundárními infekcemi. Pri rozsevu do sliznich dochází k těžkým
destrukcím úst, nosu, tváří, patra, jazyka, farygu a trachey. Příčinou
úmrtí postižených jsou nejčastěji septické komplikace.
Diagnostika
Nejspolehlivější diagnostickou metodou je přímý mikroskopický
průkaz v histologickém materiálu odebraném z vředu. Zvláště při doznívající
infekci však může být počet parazitů malý a mohou tak uniknout pozornosti.
U mukokutánních leishmanióz je možná i imunodiagnostika (průkaz
protilátek, intradermální test, etc.).
Terapie
[8] navrhuje léčit medikamentózně pouze mukokutánní a
potenciálně poškozující kožní formy obdobně jako u
viscerální leishmaniózy.
Profylaxe
Proti leishmaniím existují vakcíny, [1] uvádí nízkou
spolehlivost. Důležitá je především individuální ochrana před flebotomy.
3.Importované helmintózy
Parazitičtí helminté mohou díky poměrně rozsáhlému genomu
"vlastnit" poměrně efektivní mechanizmy pro ovlivnění hostitele.
Namátkou lze jmenovat například mimikry (povrchové antigeny jsou
podobné antigenům hostitele), maskování (vazba antigenů hostitele),
odvrhováná a obnovu antigenů, detoxikační enzymy nebo dokonce
ovlivnění chování hostitele. Intracelulární parazité mohou ovlivnit
genovou expresi.
Larva migrans
Larva migrans cutanea vzniká při infekci kůži pronikajícími
hlísticemi, pro které není člověk vhodným hostitelem. Hlístice nějakou
dobu přežívají v podkožním vazivu. Vzniká silně svědící a různě dlouho
trvající dermatitis (při infekci hlísticemi, kterým může člověk sloužit
jako hostitel, dermatitis vůbec neproběhne nebo rychle odezní).
K léčbě se používají "klasická" antihelmintika, např.
thiobendazol nebo albendazol.
Larva migrans visceralis vzniká při infekci člověka
škrkavkami (Ascaris, Toxocara), které v něm nejsou schopny
dokončit svůj vývoj. Larvy pronikají přes játra a srdce do plic a dalších
orgánů. Migrující larvy vyvolávají svými metabolity toxické a alergické
reakce popř. i mechanické poškození. Nedosahují střeva a časem hynou.
Diagnostický význam má vysoká eosinofilie, prokázat lze protilátky proti
škrkavkám v séru. Léčí se "klasickými" antihelmitiky, u oční formy
může být indikován i chirurgický zákrok.
Nejdůležitějšími infekcemi jsou
3.1 Ankylostomóza (a nekatoróza)
Původce
Jde o nákazu způsobenou hlísticemi čeledi Ancyklostomadidae
(měchovci), zejména druhy Ancylostoma duodenale, A.brasiliense
a Necator americanus. Ročně je infikováno kolem 800 miliónů lidí.
Vajíčka měchovců opouštějí tělo hostitele se stolicí. V zemi
probíhá vývoj do stádia invazivní larvy. Ta může být pozřena, ale mnohem
častější je aktivní průnik pokožkou. Larva cestuje lymfatickým a
krevním řečištěm do srdce, odtud do plic. V plicích je dokončen vývoj,
měchovec je vykašlán, polknut a kolonizuje tenké střevo, jehož sliznicí
se živí. Za 7-8 týdnů po infekci lze prokázat vajíčka ve stolici.
A.duodenale je rozšířena mezi 40°sš a 30°jš, v
chladnějších krajích jen v příhodných místních podmínkách; např. v roce
1904 byla popsána u horníků na severu Čech. Cizopasí v duodenu člověka,
primátů, prasat a koček.
A.brasiliense se vyskytuje v Brazílii, v Oceánii,
na Filipínách, v Indonésii a v Indii. Parazitují zejména ve střevě
prasat, psů a koček. Člověk není adekvátním hostitelem, parazité zůstávají
nějaký čas v podkožním vazivu
(viz.larva migrans cutanea).
N.americanus se vyskytuje v tropických a subtropických
částech Ameriky a Afriky, byl zavlečen i do Asie. Napadá člověka, opice a
psy. Rezervoárem jsou pásovci.
Mechanizmus patogeneze
Larvy pronikají nejčastěji v místech s tenkou pokožkou,
např. v meziprstních štěrbinách. V místě průniku dochází při masivnější
invazi k zánětlivé reakci, která rychle odezní.
Po průniku larev měchovců do plic se mohou objevit i příznaky zánětu
plic (nemoc vakana). Po kolonizaci střeva se projevuje
vlastní patologické působení. Parazit se živí sliznicí, nasátá
krev volně prochází jeho trávicí soustavou. Ztráty krve
doprovázené poruchami vstřebávání vedou k anémii.
Klinický obraz
Ve fázi průniku se mohou v místě průniku larvy v závislosti
na množství invadujících larev puchýřky nebo exantém, místo svědí.
Pobyt larev v plicích může být doprovázen bronchtidou, horečkou a
nevolností.
Celkový projev po kolonizaci tenkého střeva je závislý na
množství měchovců. Slavé invaze probíhají obvykle chronicky, hlavními
příznaky jsou bolesti břicha, nauzea, pocit plnosti, flatulence, obstipace
a okultní krvácení do stolice. Silné nebo opakované infekce se projeví
anémií, pacient má trvalý hlad, je unavený, má bledou až šedožlutou barvu
kůže, nápadně bledé sliznice. V krevním obraze se objevuje anizocytóza a
poikilocytóza, zvyšuje se segimentace, snižuje se srážlivost krve.
Nepravidelné teploty kolem 38°C. Objevují se edémy obličeje a
končetin, pacient je apatický, špatně spí, často omdlévá a silně hubne.
Později se přidávají dekompenzace srdce, krátkodechost, teploty klesají
pod normál, kachexie se stává progresivní. Při reinfekci mohou být
srdeční a plicní komplikace smrtelné.
Počet červů |
Pokles Hb (% normy) |
Hodnocení |
1-30 |
... |
bez obtíží |
100 |
70-80% |
těžké příznaky |
200-300 |
60-70% |
těžké příznaky |
400-500 |
50-60% |
těžké příznaky |
1000-2000 |
... |
život ohrožující stav |
Diagnostika
Na infekci by měl upozornit nález mikrocytární hypochromní
anémie u pacientů, kteří udávají nedávný pobyt v tropech. Nejspolehlivější
diagnózou je nález oválných bezbarvých vajíček velikosti
60x40mm; v jednom gramu stolice
jich může být až 20,000.
Protože larvy pronikají aktivně pokožkou, je nutno
zacházet s kontaminovaným materiálem značně obezřetně.
Terapie
K léčbě se používá nejčastěji pyrantel nebo
mebendazol. Anemické stavy lze zvládat pomocí diety.
obchodní názvy používaných léčiv |
účinná látka |
obchodní název |
pyrantel |
Antiminth, susp. |
mebendazol |
Vermox, tabl. |
Profylaxe
V ochraně je důležité se především vyvarovat se přímého
kontaktu se zemí, zejméná nechodit naboso. Průniku larev pokožkou
by mělo podle [1] zabránit i potírání pokožky 20% roztokem šelaku
v alkoholu.
3.2 Drakunkulóza
Původce
Původcem je hlístice (Nematoda) Dracunculus
medinensis (medinský červ, ohnivý had). Choroba bývá
někdy počítána mezi filariózy. Od ostatních filarií
se drakunkulus liší zejména tím, že jeho larvální stádia jsou
schopna volného života.
Hostitel, tj.člověk, šelma nebo skot, se nakazí požitím
přenašečů, planktonních korýšů (Copepoda). Korýši hynou v žaludku,
infekční larvy pronikají přes stěnu žaludku do orgánů. Zhruba po roce je
dokončen jejich vývoj.
Častější jsou samice (rozměry 500-1200x1-1,5mm),
samci (rozměry 20-40x0,6mm) jsou vzácní. Dospělci mají pravděpodobně
nefunkční trávicí soustavu, tělo samice tvoří především děloha.
Děloha nekomunikuje s okolím, živé larvy se uvolňují po prasknutí kutikuly.
Mechanizmus patogeneze
Ve fázi inkubace jde především projevy související s přítomností
cizího antigenu v organizmu. Lze prokázat tvorbu protilátek. V konečné fázi
se usidlují v podkožním vazivu a vznikají bulky. Po kontaktu kůže s vodou
(signálem je ochlazení) samička perforuje kůži a uvolňuje larvy.
Klinický obraz
Ve fázi vyzrávání a dospívání parazitů se objevují pouze
nespecifické obtíže, např. kopřivka, zvracení, průjmy, nevolnost. Zhruba
po roce se vyzrálé a oplodněné samičky (v počtu 1-50) usazují v podkoží,
zejména v místech, která přicházejí často do styku s vodou. Vyprazdňování děloh
trvá samičkém 2-3 týdny. V místě perforace pokožky může dojít k infekci
a vzniku rozsáhlé flegmóny. Nespecifické projevy pokračují, pacient
může upadat do bezvědomí.
Diagnostika
V oblastech endemického výskytu je obvykle dostačující
makroskopický vzhled kožní bulky. Během inkubace je možno použít
průkazu vznikajících protilátek.
mikrofilárie drakunkula
Terapie
V endemických oblastech domorodci zachytávají vyčnívající
konec drakunkula do rozštíplého dřívka a pomalu jej vytahují, zákrok trvá
několik dní. Nástroj určený k vytahování drakunkula se pravděpodobně stal
symbolem lékařství - Aeskulapova (Asklépiova) hůl (existují však
i jiné teorie).
Léčka se v současné době provádí chirurgicky (odstranění
dospělých samiček) a medikamentózně, např.thiobendazolem.
Profylaxe
Ochrana spočívá v pití nezávadné vody, zbavené přenašečů
(převařená, filtrovaná,...). Možným způsobem přenosu je i omytí zeleniny
kontaminovanou vodou.
3.3 Filariózy
Filárie jsou hlístice (Nematoda), jejichž společným
znakem je dlouhé a štíhlé tělo, odtud název čeledi Filariidae
(vlasovci).
Svým rozmnožováním jsou vlasovci vázáni na hostitele, nejsou schopni samostatné
existence. Vyjímku tvoří Dracunculus medinensis,
který bývá někdy také mezi vlasovce počítán (i když patří do jiné čeledi).
Přenašečem je krev sající hmyz - komárci, muchničky, pakomárci a mouchy.
Mezi nejdůležitější filariózy se počítá:
Choroba |
Původci |
elefantiáza |
Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, B.timori |
loaosis |
Loa loa |
říční slepota |
Onchocerca volvulus |
3.3.1 Lymfatická filarióza (elefantiáza)
Původce
Elefantiázu způsobují filárie parazitující v lymfatickém
systému. V různých geografických regionech se vyskytují tři různí
původci. Základní údaje shrnuje následující tabulka.
filárie |
region |
přenašeč |
Wuchereria bancrofti |
tropy Starého i Nového světa |
komáři Cudex, Mansonia, Aedex a Anopheles |
Brugia malayi |
jihoasijský prostor |
komáři Mansonia, Aedex a Anopheles |
B.timori |
ostrovy Indonésie |
|
Odhaduje se, že ve světě je infikováno 90 milionů lidí.
Vyvolaný klinický projev je u brugií mírnější než u wuchererií.
Rozdíly ve velikosti udává následující tabulka.
|
samička |
sameček |
W.bancrofti |
60-100 x 0,2-0,3mm |
25-40 x 0,1mm |
B.malayi |
50-60 x 0,16mm |
22-25 x 0,09mm |
Dospělci žijí v lymfatických cévách a kopulují v uzlinách.
V samičkách se z vajíček průběžně vyvíjejí larvy, mikrofilárie.
V noci (microfilaria nocturna) jsou mikrofilárie uvolňovány do
krevního oběhu. Ve dne se mikrofilárie v krvi nedají prokázat,
zdržují se zejména v plicních kapilárách. V komárovi, který nasaje
infikovanou krev, probíha další vývoj. Vyspělé larvy migrují do sosáčku.
Při sání krve protrhávají membránu spobního pysku komára, přelézají na
pokožku a zavrtávají se. V definitivním hostiteli migrují do lymfatických
cév, kde po několika měsících dospívají.
Mechanizmus patogeneze
Vlastními patogeny jsou dospělci, škodlivé působení mikrofilárií
je minimální. Dospělci mohou způsobit jednak uzávěr lymfatických cest
(uzlin), jednak může toto dráždění stát na počátku alergických a
autoimunitních procesů [8].
Klinický obraz
Infekce probíhá obvykle bez příznaků, popřípadě se jen mírně
manifestuje. První příznaky onemocnění se objevůjí průměrně po 10 měsících
(podle [1], [8] uvádí menší inkubaci, u brugií 2 měsíce, u wuchererií
7-8 měsíců). Mezi projevy patří epizodické horečky, až 39°C, a lokální
alergické projevy, později převládají projevy obstrukce lymfatických cest.
Projevy městnání lymfy závisí na lokalizaci parazitů v těle.
Projevem může být ascites (až 8l), prasnutí lymfatických varixů v
močovém měchýři vede k chylurii (častěji wuchererie),
elefantiáza skrota, které může vážit až několik desítek kilogramů,
otoky končetin v rozsahu od indurace až k elefantiáze.
Mikrofilárie mohou být příčinou tropické eozinofilie.
Část postižených se uzdravuje spontánně, nicméně u vážnějších
případů je prognóza nepříznivá. Postižení umírají na srdeční a plicní
komplikace.
Diagnostika
Klinické symtomy doprovázené vysokou eozinofilií mají v
oblastech s častým výskytem dostatečnou diagnostickou hodnotu.
Přesto je vhodné zjistit mikroskopicky mikrofilárie v krvi. Je třeba
dodržet správný čas odběru, tedy noc (podle
oblasti, kde se postižený nakazil, [1] uvádí, že filárie mají zřejmě
vlastní "chronometr"). Při chylurii lze prokázat mikrofilárie
i v moči. Imunodiagnostika má jen omezenou spolehlivost.
Terapie
Léčba diehtylkarbamazinem (Hetrazan, tabl.)
suprimuje dospělce a usmrcuje mikrofilárie. Je zajímavé, že je účinný
pouze in vivo, in vitro je zcela bez účinku. Jelikož jsou
relativně časté alergické projevy, způsobené příliš rychlým a masivním
usmrcením parazitů, bývá léčka doplňována kortikosteroidy
nebo antihistaminiky. Nově se též používá semisyntetické makrolidové
antibiotikum Ivermectin. V případě otoků lze postiženému pomoci
chirurgicky, elefantiáza je stav nevratný.
Profylaxe
Jelikož je hlavním rezervoárem člověk, je třeba léčit i
asymtomatické pacienty. Snižování stavů komárů také přispívá ke
zlepšení situace.
Osobní ochrana spočívá zejména v nespecifické ochraně
před komáry. U vybraných skupin je možná i chemoprofylaxe
diethylkarbamazinem.
3.3.2 Loaosis
Původce
Původcem je filárie Loa loa, rozšířené zejména
v západní a střední Africe, v tropických deštných pralesech. Uvádí
se, že tamnější obyvatelstvo je promořeno až z 90%.
Dospělci žijí v podkožním vazivu. Samci měří 30x0,3mm,
samice 50-70x0,4-0,5mm. Mikrofilárie
(250-300x6-8mm)jsou vyplavovány do
periferní krve za dne s maximem mezi 10.-13.hod (microfilaria
diurna). Z ní mohou být nasáty bodavými mouchami rodu Chrysops.
V mouchách probíhá další vývoj, po 9-16 dnech je moucha schopna nakazit
člověka, popř. některé druhy opic (rezervoár).
mikrofilárie loa-loa
Mechanizmus patogeneze
Poškození hostitele je mírné, způsobené především mechanickým
drážděním dospělce, červi se v hostiteli stěhují. Červi mohou migrovat i
do oka, přesněji mezi bubus a konjunktivu (loaoftalmie), nebo do
dutiny ústní. Zde mohou vzácně vyvolat nebezpečnou glositidu.
Stimulace imunitního systému může vést k občasné kopřivce, svědění kůže,
vyrážkám a občasným teplotám.
loaoftalmie
Klinický obraz
Po několika měsícíh až letech červi dospívají a u hostitele
se obvykle objevují charakteristické kalabarské (kamerunské)
boule. Boule jsou tuhé, elastické, nebolestivé, mohou se stěhovat
i mizet a znovu se objevovat. Dosahují velikost 1-10cm, uvnitř jsou
stočení červi. Před vznkem boulí se mohou objevit prchavé bolesti
malých kloubů na rukou a nohou. Méně často se mohou červi objevit
v oku, kde vyvolávají bolestivý tlak, pálení a slzení. Červi mohou
vzácně migrovat i do dutiny ústní a mohou vyvolat život ohrožující
glositidy. Dospělci mohou v člověku přežívat až 15 let.
Diagnostika
Diagnostika se provádí průkazem mikrofilárií v krvi, záleží
na době odběru. Informační hodnotu má i vysoká eozinofilie a průkaz
protilátek.
Terapie
K léčbě se doporučuje diehtylkarbamazin(Hetrazan tabl.),
léčbu je vhodně doplnit kortikosteroidy nebo antihistaminiky,
protože dochází k příliš rychlé destrukci filárií.
Profylaxe
Doporučuje se individuální ochrana před mouchami, u vybraných
skupin je možná i chemoprofylaxe diethylkarbamazinem.
3.3.3 Říční slepota (onchocerkóza)
Původce
Původcem je filárie Onchocercus volvulus. Vyskytuje se
v západní Africe a na Arabském poloostrově. Infekce byla zavlečena
i do střední Ameriky, pravděpodobně s otroky. Výskyt je vázaný na
přenašeče (mezihostitele) - muchničky rodu Simulium. Larvy muchniček
žijí v prudce tekoucích vodách, ale např. imaga S.damnosoum mohou
doletět až 150 km.
Vývoj O.volvulus je podobný ostatním
filáriím. Dospělci žijí v podkožních (zřídka i ve vniřních orgánech)
fibrózních nodulech, onchocerkomech. Samci měří 20-40x0,15-0,2mm,
samice měří 23-50x0,3-0,4mm. Mikrofilárie migrují z nodulů do podkožního
vaziva, jen zřídka se podaří prokázat je v krvi nebo v moči. Ve velikosti
mikrofilárií je patrný dimorfismus, pravděpodobně pohlavní. Jeden
typ (samčí) měří 150-290x5-7mm,
druhý typ (samičí) měří 285-370x6-9mm.
Z kůže jsou mikrofilárie nasáty muchničkami, ve kterých probíhá
další vývoj a jsou přeneseny na definitivního hostitele, člověka.
Odhaduje se, že nakažených je zhruba 40 miliónů lidí. Filárie
přetrvávají v pacientovi až 10 let.
Mechanizmus patogeneze
Poškození je především imunitní povahy. Zhruba u 50%
nakažených mohou mikrofilárie migrovat i do oka a u 0,5% postižených
může vést tento stav až ke slepotě.
Klinický obraz
Inkubační doba je obvykle 8 měsíců, ale může být i 5 let.
Jako první se projevují kožní změny, mezi něž patří zejména tvorba
nebolestivých pokrožních uzlů (onchocerkom), obvykle v malém
počtu (1-3). Vzácněji může vzniknout onchocerkom i ve vnitřních orgánech.
Dalšími kožními projevy jsou edematózní ztluštění kůže,
svědění, kopřivka a atrofie kůže, která vede ke změnám v pigmentaci
(facies leonina, leopardí kůže). Občas se objeví i lymfedém
a lymfadenopatie. Zhruba u 70% případů lze nalézt mikrofilárie
v lymfatických uzlinách.
Migrace mikrofilárií může vést po několka letech až ke
slepotě ([1] udává statisíce slepých ročně (rok vydání 1977!), [8] uvádí
oční komplikace u 10% postižených).
U asi 2% bývá těžký průběh s poškozením kůže v důsledku
kopřivky nebo pruritu, které vede ke sklerodermii, xerodermii
nebo pseudoichtyose.
Diagnostika
Diagnózu lze provést na základě kožních změn, eozinofilie
a imunodiagnosticky. Pro potvrzení lze prokázat mikrofilárie ve vzorku
kůže.
Při postižení oka je třeba odlišit od jiných chorob
projevujících se chorioretinitis.
Terapie
K léčbě se používá Ivermectin, diethylkarbamazin
usmrcuje pouze mikrofilárie. Léčbu je vhodné v případě potřeby
doplnit nespecifickou imunosupresí kortikosteroidy nebo
antihistaminiky. Dříve používaný suramin(Germanin, amp.)
je příliš toxický, byla popsána i úmrtí pacienta.
Profylaxe
Jedinou účinnou ochranou je zabránění kontaktu s přenašečem.
3.4 Klonorchiáza a opistorchiáza
Původce
Původci jsou motolice Clonorchis sinensis,
Opisthorchis felineus a O.viverrini. Společným
znakem je přežívání uvnitř žlučníku a žlučových cest savců.
Dlouhodobé přežívání může vyústit v karcinom jater. Rozšíření původců
udává tabulka:
původce |
výskyt |
C.sinensis |
Čína, Korea, Dálný východ |
O.felineus |
severní Evropa, Sibiř |
O.viverrini |
Thajsko, Indočína |
Vývoj probíhá přes dva mezihostitele. Volná vajíčka jsou
ve vodě pozřena vhodným měkkýšem, v jehož hepatopankreatu probíhá
další vývoj. Měkkýš uvolňujě cerkárie, které
aktivně vyhledávají druhého mezihostitele, kterým jsou některé ryby.
V rybách se metacerkárie usidlují v různých orgánech a obalují se
cysou. Definitivní hostitel se nakazí pozřením infikovaného masa,
syrového nebo nedostatečně tepelně upraveného. V definitivním
hostiteli mohou motolice přežívat až 10 let. Odhaduje se, že postiženo
je zhruba 20 miliónů lidí.
Mechanizmus patogeneze
Parazit svojí přítomností ve žlučových cestách stimuluje
zánět. Stav může být komplikován zavlečením bakteriální infekce.
Míra poškození závisí i na množství invadujících motolic.
Klinický obraz
Po několika týdnech inkubace spojené s pohlavním dozráváním
se objevují první příznaky, manifestace závisí na množství parazitů.
Obvyklé jsou záněty žlučových cest,
a hepatomegalie. Pacient si může stěžovat na bolesti břicha. Mohou se
objevit i další komplikace, např. cholestáza, cholelithiáza, poruchy
trávení, anémie, cirhóza, karcinom (žlučovod, pankreas), ascites. Masivní
infekce může mít i letální průběh, pacienti bývají zcela kachektičtí. Na
druhou stranu valná většina onemocnění probíhá po celou dobu života
motolice bez příznaků. Následky infekce se mohou projevit až po
vyhynutí parazitů.
Diagnostika
Bývají zvýšené jaterní enzymy a vysoká eozinofilie. Pro určení
diagnózy je nejdůležitější přímý průkaz vajíček ve stolici popř. v
doudenální šťávě. Nemoc může být zaměněna za ostatní akutní i chronická
onemocnění žlučových cest.
Terapie
Lékem volby je praziquantel (Biltrizid).
Profylaxe
Ochranou před infekcí je především vyhýbání se potravinám
ze syrového nebo polosyrového rybího masa. Dalšími možnými definitivními
hostiteli jsou například kočky, psi, lišky nebo prasata; snaha o zamazení
kontaminace vod výkaly má tedy jen malý účinek.
3.5 Paragonimiáza
Původce
Původcem je zejména plicní motolice Paragonimus
westermani, ale např. i P.africanus, P.uterobilateralis
nebo P.equadoriensis. Paragonimie jsou rozšířeny ve východní Asii,
Severní a Jižní Americe i v Africe.
Z vajíček se ve vodě líhnou miracidia, která pronikají
pokožkou plžů (Planorbis, Melania). V jeho hepatopankreatu
probíhá nepohlavní dělení a další vývoj, plže opouštějí cerkárie.
Ty pak vyhledávají druhého mezihostitele, kraby a raky, v jejichž
svalovině encystují (metacerkárie). Definitivní hostitel (člověk,
pes, liška, vlk, kočka, tygr, prase) se nakazí pozřením infikovaného
kraba nebo raka. Motolice pronikají stěnou tenkého střeva do břišní
dutiny a odtud do plic, kde dospívají. Někdy se dospělci usazují i ve
stěně střeva, v játrech, ve varlatech, v bránici, ve svalech nebo v mozku.
Vajíčka jsou vylučována sputem a popř. po polknutí sputa i stolicí.
Motolice přežívají v definitivním hostiteli 10-20 let.
Mechanizmus patogeneze
Patogenním působením motolic dochází k požkození plic,
nejprve fibrotickému, posléze kalcifikujícímu.
Klinický obraz
Při kolonizaci jen malým počtem motolic je průběh chronický,
masivnější kolonizace se projeví bolestí na hrudníku, zvýšenou teplotou,
dušností a vykašláváním hojného sputa s příměsí krve. Projevy i rentgenový
nález připomínají TBC.
Diagnostika
Je vysoká eozinofilie v krvi i ve sputu. Lze použít
imunodiagnostických postupů, diagnózu ovšem potvrzuje nález vajíček
ve sputu nebo ve stolici. Jen těžko lze odlišit od TBC!
Terapie
Lékem volby je praziquantel (Biltrizid).
Profylaxe
Jedinou možnou ochranou je důkladná tepelná úprava korýšů.
3.6 Schistosomózy (bilarhiózy)
Původce
Původcem jsou motolice rodu Schistosoma. V rámci motolic
jsou schistosomy zajímavé tím, že jde o gonochoristy. Dospělci žijí v
krevním oběhu (v žilách) a živí se krví. Na těle kratšího a širšího
samečka je patrná rýha - sulcus gynaecophorus - ve kterém kopuluje
s delší a štíhlejší samičkou. Po kopulaci migruje samička do kapilár a tam
snáší vajíčka, 300-3000 za den (!), která jsou vlastním patogením agens.
V různých geografických regionech se vyskytuje celkem pět půzných druhů
patogenních pro člověka s poněkud odlišným klinickým průběhem.
Vajíčkami naplněné kapiláry praskají a uvolňují svůj obsah do
moči nebo do stolice a opoučtějí tělo. Ve vodě se z nich líhnou
miracidia, která aktivně pronikají do některých druhů plžů. Z plžů se
uvolňují cerkárie, které jsou schopny aktivně proniknou pokožkou
sváho definitivního hostitele, druhově různě širokého spektra savců.
Infikováno je na 200 miliónů lidí.
kopulující schistosomy
detail hlaviček
Náčrtek vajíček schistosom
Rozšížení schistosom |
původce |
nejčastější onemocnění |
výskyt |
S.haematobium |
urogenitální sch. |
Afrika, Střední Východ |
S.mansoni |
střevní sch. |
Afika, Střední Východ, L.Amerika, Karibská oblast |
S.japonicum |
japonská sch. |
Čína, Filipíny, Celebes |
S.intercalatum |
střevní sch. |
záp.a stř.Afrika |
S.mekongi |
|
jihových.Asie |
Rozšíření schistosomóz ve světě, podle [3]
Mechanizmus patogeneze
Při masivnější invazi se může v místě průniku rozninout
reakce alergického typu. Po inkubaci 1-3 měsíců se rozvíjí
toxické stádium charakterizované silnou imunitní odpovědí
a s tím souvisejícími projevy organismu (např.horečka, bolesti končetin,
únavnost, kopřivka, eozinofilie,..). Po zhruba 4-10 týdnech se rozvíjí
traumatické stádium, která je způsobeno vajíčky. Ta ucpávají
kapiláry a způsobují jejich praskání. V postižených kapilárách může
docházet k imunitnícm reakcím a tvorbě mikroabcsesů a granulomů.
Granulomatózní procesy mohou vyústit v poškození funkce orgánů, např.
chronické selhání ledvin, fibróza jater, fibróza plic, poruchy srdečního
rytmu atd. Velmi časté jsou i sekundární infekce.
Podle postižení konkrétních orgánů (jejich kapilár) rozlišujeme
několik forem:
Typy schistozomóz |
schistosomóza |
původci |
urogenitální |
S.haematobium |
střevní |
S.mansoni, S.japonicum a vzácně S.intercalatum |
jaterní |
S.mansoni |
plicní |
S.spp. |
mozková |
S.japonicum |
Klinický obraz
Po inkubaci 1-3 měsíce se projevují první příznaky
související s imunitní odpovědí organizmu (viz.výše).
Po 4-10 týdnech se rozvíjí vlastní traumatické stádium, relativně
specifické pro lokalizaci parazita.
Urogenitální schistozomóza se projevuje především
hematurií, vajíčka se objevují v moči, zejm.v posledních kapkách.
Symptomy jsou především pálení a nucení na močení. Následkem častých
sekundárních infekcí je poškození urogenitálního systému.
Mohou se objevit i karcinomy močového měchýře.
Střevní schistozomóza mívá obvykle lehký průběh. Samičky
se mohou usazovat v tlustém, při infekci S.japonicum i v tenkém
střevě. Slabé infekce se obvykle nemanifestují, silné se projevují
krvavými průjmy. Vajíčka se mohou podílet i na vzniku apendicitid.
Jaterní schistozomóza má relativně závažný průběh, po
několika letech končí silné u nákazy smrtí, lehčí nákazy jsou obvyle
nezhoubné. U postižených se objevuje hepatosplenomegalie, ascites,
kachexie, hypochromní anémie a leukopenie. V játrech probíhají
fibrotické změny.
Plicní schistozomóza se objevuje při zavlečení vajec do
plic. Nález na rentgenu může připomínat tuberkulózu. Při mírné nákaze
jen bronchitis, při silné cor pulmonale a srdeční insuficience.
Mozková schistozomóza se může objevit jako komplikace
při infekci S.japonicum. Diagnostikována obvykle až při pitvě.
Diagnostika
Obvyklý je průkaz vajíček ve stolici popř.v moči. Lze provést
i imunologické testy, zvláště při monitorování populace.
Terapie
Kromě vlastní schistozomózy je třeba zvládat i sekundární
infekce, obvykle pomocí antibiotik. Při nákaze S.japonicum
a S.mekongi mají léky jen malou účinnost.
používaná léčiva |
původce |
lék volby |
Schistosoma spp. |
praziquantel |
Biltrizid |
S.mansoni |
oxamniquin |
|
S.haematobium |
metrifonát |
|
Profylaxe
Ochrana spočívá především v zabránění styku s kontaminovanou
vodou. [1] uvádí i možnost použití vhodných repelentů. Nejdůležitějším
zdravotnickým opatřením je zabránění kontaminace vod výkaly a močí
nemocných.
3.7 Strongyloidóza
Původce
Původcem je střevní háďátko Strongyloides stercoralis,
žijící ve sliznici duodena a jejuna. Vyskytuje je především v tropických
a subtropických oblastech v pásu mezi 40°s.š. a 30°j.š.
Háďátka mají velmi zajímavý životní cyklus. Do hostitele
(člověk, primáti, pes, kočka, prase) proniká pokožkou, pak putuje cévním
řečištěm přes srdce do plic. Po vykašlání jsou polknuty a kolonizují
tenké střevo, kde se živí chymem. Z vajíček se ještě ve střevě líhnou
larvy. Řada faktorů (dostupnost živin, teplota a řada dosud neznámých..)
ovlivňuje další osud larev (přímý nebo nepřímý vývoj).
Při nepřímém vývoji larvy mimo tělo rychle vyspějí v
samice a samce. Samice produkují partenogenetická
vajíčka, která musí k dalšímu vývoji stimulovat spermie (nedodáva ale
genetický materiál!). Z vajíček se vyvíjejí invazivní larvy, které
pronikají pokožkou do hostitele. Při přímém vývoji se larvy uvolněné
z hostitele mění přímo na invazivní larvy. Někdy mohou invadovat střevní
stěnu bez opuštění hostitele - autoinfekce.
Mechanizmus patogeneze
Hlavní patogenním působením je negativní ovlivnění sliznice
tenkého střeva, u postižených se rozvíjí zvláště při silnější infekci
malabsorbční syndrom. Během migrace organizmem se mohou přechodně objevit
příznaky lokálního dráždění a mechanického poškození.
Klinický obraz
V místě vniknutí se může, zvláště pří masivnější invazi,
rozvinout alergická reakce. Při migraci plicemi se mohou objevit
příznaky dráždění - bolesti na prsou, suchý kašel a někdy i
vykašlávání krve. Může být i rentgenologický nález. Asi měsíc po
začátku invaze se objevují první poruchy v gastrointestinálním
traktu. Zejména jde o bolesti v epigastriu a průjmy, v bulbu duodena lze
rentgenologicky prokázat změny připomínající vřed. Různou měrou se rozvíjí
anémie. Pacient zvrací, má průjmy, někdy zácpu. V závislosti na
velikosti invaze pacient hubne, při masivní invazi může být až kachektický.
Průběh nemoci nebývá letální. U pacientů s AIDS je zdokumentován mnohem
těžší průběh.
Diagnostika
Na onemocnění může upozornit kromě relativně nespecifických
potíží i vysoká eozinofilie a leukocytóza. Možné je i imunodiagnostika.
Diagnózu potvrzuje přímé stanovení živých larev ve stolici.
Terapie
K léčbě se užívá např.thiabendazol (Mintezol, susp.) nebo
mebendazol (Vermox, tabl.)
Profylaxe
Profylaxe spočívá především v pití pouze převařené vody. Přímé
infekci zabrání nošení obuvi.
4.Systematické zařazení parazitů
V současné době dochází k rozsáhlému přehodnocování systematiky,
zvláště na úrovni vyšších taxomů (např.popis nových říší). Fylogenetický
původ mnohých druhů se určovala především na základě morfologických a
embryologických podobností. U "vyšších" organizmů je tento postup dostatečně
spolehlivý, u "nižších" však vede k mnohým nejasnostem a leckdy i chybným
závěrům. Proto není uvedeno systematické zařazení u každého parazita,
ale v samostatné kapitole, kde je případné špatné zařazení přístupnější
"cenzorským" zásahům.
4.1 Systematické zařazení parazitických prvoků
Všichni zde zmiňovaní prvoci patří do nadkmene
Metakaryota, který je součástí podříše Dimastigota
říše Mastigota. Ta patří do nadříše Eucaryota.
nadkmen Metakaryota |
parazit |
Trypanosoma spp |
Leishmania spp |
Plasmodium spp |
kmen |
Euglenozoa |
Alveolata |
podkmen |
Kinetoplasta |
Apicomplexa |
třída |
Trypanosomoidea |
Haematozoea |
řád |
neuveden |
neuveden |
Haematosporidia |
rod |
Trypanosoma |
Leishmania |
Plasmodium |
4.2 Systematické zařazení parazitických helmintů
Parazitičtí helminté zde uvedeni patří do dvou kmenů
Plathelmintes a Nemathelmintes. Oba kmeny patří do
podříše Metazoa říše Animalia. Zde uvedení zástupci
kmene Plathelmintes jsou ze třídy Trematoda,
zástupci kmene Nemathelmintes jsou ze třídu Nematoda.
třída Trematoda (motolice) |
parazit |
čeleď |
Clonorchis sinensis |
Opisthorchiidae |
Opisthorchis felineus |
O.viverrini |
Schistosoma spp. |
Schistosomatidae |
Paragonimus westermani |
Paragonimidae |
třída Nematoda (hlísti) |
parazit |
podtřída |
řád |
čeleď |
Ancylostoma duodenale |
Secernentea |
Strongylida |
Ancylostomatidae |
Dracunculus medinensis |
Spirurida |
Dracunculidae |
Wuchereria bancrofti |
Filariidae |
Brugia malayi |
Loa loa |
Onchocercus volvulus |
Onchocercidae |
Strongyloides stercoralis |
Rhabditia |
|
5.Použitá literatura
[1] |
O.Jírovec a kol. |
Parasitologie pro lékaře |
Avicenum |
Praha 1977 |
[2] |
P.Horák, T.Scholz |
Biologie helmintů |
Karolinum |
Praha 1998 |
[3] |
V.Šerý a kol. |
Lexikon cestovní medicíny |
Encyklopedický dům |
Praha 1996 |
[4] |
K.Hausmann, N.Hülsmann, překl.J.Lom |
Protozoologie |
Academia |
Praha 2003 |
[5] |
M.Bednář a kol. |
Lékařská mikrobiologie |
Marvil |
Praha 1996 |
[6] |
J.Jelínek, V.Zicháček |
Biologie pro gymnázia |
Nakladatelství Olomouc |
Olomouc 2003 |
[7] |
J.Buchar a kol. |
Klíč k určování bezobratlých |
Scientia |
Praha 1995 |
[8] |
kolektiv |
Lehrbuch der inneren Medizin |
Georg Thieme Verlag |
Stuttgart/New York 1992 |
[9] |
M.Toman a kol. |
Veterinární imunologie |
Grada |
Praha 2000 |
[10] |
M.Wenke a kol. |
Farmakologie pro lékaře II |
Avicenum |
Praha 1984 |